건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 올해 초 급여적정화를 위해 2007년도 중점심사추진방향을 발표한 바 있다. 이는 적절한 사유없이 진료건수가 급증하거나, 남용이 우려되는 진료행위를 선별하여 집중심사 함으로써 적정급여가 이루어지도록 하기 위함이다.

요실금수술은 정확한 검사하고 진단하여 수술적응증이 되는 경우 시술하여야 함에도 민간보험의 보상문제와 연결되어 있고, ‘06.1월부터 수술재료가 급여대상으로 변경되면서 일부 부적절한 시술의 사례가 발생되고 있으며, 2006년 요실금수술건수는 5년 전인 2001년과 비교 할때 13.2배나 폭증하였고, ’07. 2월까지 꾸준히 증가하는 현상을 보이고 있다. (2001년 3,561건, 2006년 47,174건)

 ’07. 2. 1 요실금수술 급여기준의 고시와 함께 그동안 무분별하게 시술되던 요실금수술에 대해 객관적 검사결과를 토대로 시술토록 제도화 하였고, 아울러 정밀심사 등 체계적 관리에 따라 최근 급격하게 감소하는 추세를 나타내고 있다.

  < 월별 심사결정건수>

    ‘06.12월      ’07.1월      ‘07.2월        ’07.3월      ‘07.4월

    4,777건      6,299건     8,227건       4,338건      2,901건

      (100)        (131.9)      (172.2)          (90.8)        (60.7)

심사평가원의 중점심사는 기관별 청구경향을 분석하고 검사결과 및 진료기록 등을 확인하여 의학적 타당성여부에 대해 심사위원회 심의 등 심도 있는 심사를 실시하고 있다.

요실금 수술의 적용여부를 결정하는 요류역학검사는 각종 배뇨기능장애의 진단 및 인조테이프를 이용한 요실금수술의 급여·비급여 여부를 판단하는 중요한검사로 판독결과에 따라 시술의 급여여부를 결정하게 되고, 의학적으로 타당한 방법으로 검사하여 요누출압이 120mH2O미만인 경우에 인정받을 수 있으며,

· 총방광용적 (Maximum Cystometric Capacity),

· Filling volume 및 VLPP 결과 (그래프상 leakage point 기재)

· 순수방광내압(Pdet), 절대방광내압(Pves), 복강내압력(Pabd) 등이 검사결과에 반드시 포함되어야 한다.

심사평가원은 앞으로도 요실금수술에 대해 요류역학검사 결과를  확인하는 등 지속적으로 수술의 적정여부를 정밀심사 함으로써 의료의 질과 비용의 적정성이라는 목표를 달성해 나갈 계획이다.