- 급여적정화를 위한 하반기 선별집중심사 대상선정 -

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 2007년도 하반기 선별집중심사 대상을 선정하여 발표하였다. 심사평가원은 올해 초 요양기관이 심사방향에 대해 관심을 가지고 해당분야별 진료와 진료비 청구에 적정을 기할 수 있도록 심사방향을 사전예고 한 바 있으며 상반기에 이어 하반기 4항목을 선정하여 집중심사를 실시하기로 하였다.

 ■ 심사평가원의 하반기 중점심사방향은 크게 2가지로 약제처방의 적정성심사와 수술의 적정성심사이다.

 ■ 2007년도 하반기 중점심사대상은 ▲Clean Surgery에 예방적으로 사용하는 항생제 ▲고지혈증 치료제 ▲안검하수증 수술 ▲치과 매복치 발치술 등의 적정성 심사이며 각 항목에 대하여 약제사용을 포함한 의학적 타당성 여부를 집중심사하게 된다.

  - Clean Surgery(오염·감염이 없는 청결 창상)에 예방적으로 사용하는 항생제는 단기간 투여가 바람직함에도 불구하고 주사제 투여일수가 평균 7일이상(Clean Surgery 20개상병 분석자료) 사용하고 있으며, 요양기관간의 변이도 매우 크게 나타나고 있다.

   ※ 무릎관절치환술의 평균투약일수가 A병원은 7.9일, B병원은 22.5일로 약 3배의 편차를 보이고 있음(경구투약 포함 )

  - 고지혈증 치료제는 최근 식습관 변화 등에 의한 고지혈증의 증가에 따라 약제사용이 급증하는 상황으로 2007년도는 2004년도에 비해 2배이상 증가할 것으로 예측되고 있다.

  - 안검하수증은 근육이나 신경지배의 이상으로 시야장애가 발생하는 경우 시술하여야 함에도 최근 시술건수가 급증하여 노화로 인한 눈꺼풀피부늘어짐증에 외모개선을 위한 수술증가가 의심되는 상황이다.

  - 치과의 매복치 발치술은 수술의 난이도에 따라 진료수가가 3가지로 구분되어 있으며 그중 수가가 높은 완전매복치 발치술의 비중이 꾸준히 증가하고 있고, 요양기관 간의 편차도 큰 것으로 확인되었다.

   ※ ‘07년 1분기 100건이상 매복치 발치술을 시술한 병원 중 완전매복치 청구비율이 A종합병원은 100%, B종합병원은 27.2%를 청구하고 있는 것으로 나타남.

 ■ 심사평가원의 중점심사 대상에 대한 관리는 기관별 청구경향 분석 및 관계기록을 확인하여 정밀하게 심사하고, 필요한 경우 현지확인심사, 현지조사의뢰 등 단계적으로 심도 있게 실시된다.

 ■ 심사평가원은 중점심사방향의 사전예고와 함께 심사결과를 분석·공표함으로써 건전한 진료·청구풍토를 조성하고 의료의 질과 비용의 적정성 보장이라는 목표를 달성할 것으로 기대하고 있다.

첨부 : 2007년도 하반기 중점심사 실시계획