건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 2월 20일 접수분부터  외래 ‘결막염’ 상병을 추가 전산점검을 확대 운영키로 했다.

그간 급여비용의 심사 시 청구경향이 양호한 요양기관은 지표·녹색심사 기관으로 분류하여 기본점검 이외 추가적인 심사는 생략하여 왔다.

그러나, 일부기관에서 의약품 허가범위 초과, 상병명 기재누락 등 부정확한 청구가 확인되었다.

금번 확대되는 전산점검 분야는 외래 ‘결막염’ 상병으로 2월20일 접수분부터 전산점검을 실시하며, 요양기관의 사전인지를 위하여 5월말까지 3개월간 ‘심사내역통보서’에 조정예정 내용을 사전 안내하고, 실 조정은 6월 접수분부터 이루어진다.

결막염은 외래 명세서 중 비교적 진료내역이 간단하면서 청구빈도가 높아 점검대상으로 선정되었다.

상병 전산점검은 주로 단순, 다빈도 상병 명세서를 중심으로 청구내역과 심사기준과의 적합성 여부를 전산 프로그램화하여 심사처리하게 되며, 특히 의약품의 경우 식약청장 허가사항에 근거한 점검이 이루어져왔다.  

그간 심사평가원은 급여비용 심사 업무의 정확도와 일관성을 높이기 위하여 2003년부터 현재까지 전산점검 대상을 지속적으로 확대하여 왔으며 2008년에는 전산점검 개발 프로세스를 효율적으로 개선하여 심사과학화를 위해 매진할 계획이다.