▣ 건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 작년에 이어 올해의 진료비심사 추진방향을 발표하였다. 이는 심평원이 연도 초에 심사의 중점추진방향을 투명하게 공개함으로써 요양기관으로 하여금 자기점검 기회를 통해 자율적으로 진료행태를 개선할 수 있도록 하고, 국민이 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 누릴 수 있도록 하기 위함이다.

○ 심평원은 국민의료의 질과 비용의 적정성을 보장하기 위하여   올해 심사의 방향을

  - 요양기관이 보다 효율적인 의료서비스를 제공하여 보험급여의 적정을 기할 수 있도록 하고

  - 특히 약제 오·남용을 줄여 국민건강 보호는 물론 약제비의 낭비적 요소를 제거함으로써 재정의 건전성 강화로 국민에게 보장성 확대 등 폭넓은 의료서비스의 지속적 추진이 가능케 하며

  - 사후적 심사기능 보다는 예방과 자율에 초점을 두어 투명하고 신속한 정보제공 등으로 진료행태의 변화를 촉진시켜 나갈 계획이다

▣ 심사평가원의 2008년도 중점심사 추진방향은 크게 3가지로 요약된다. ▲효율적 의료제공 유도로 급여의 적정성 제고 ▲의약품의 적정 사용 및 약제비 적정화 ▲예방과 자율에 의한 진료행태 변화 촉진 등이다.

○ 효율적 의료제공 유도로 급여 적정성 제고

  - 진료비의 변이가 크거나 타당한 사유 없이 급증하는 등으로 진료행태의 개선이 필요한 항목

   · CT 촬영 및 재촬영률이 월등히 높은 기관, 척추수술 등과 같이 급격한  증가현상을 보이는 항목 정밀심사

  - 보장성 강화 및 민간보험의 확대로 불필요한 입원 등 의료이용의 증가가 우려되는 진료

   · 6세미만 소아 입원 진료건, 한방병원의 염좌 상병과 같이  입원 진료건의 청구가 많은 기관 정밀심사

  - 사전승인절차 및 환자별 진료기간 또는 치료횟수 등이 별도로 정하여 있는 진료항목

   · 골밀도검사료(진단시 1회, 추적검사실시 간격 1년이상 등), 만성C형간염치료제 페그인트론주(12개월)등에 대한 진료내역  누적관리 강화

   · 면역관용요법(혈우병), 조혈모세포이식술의 사전승인 절차 준수 여부 등 확인심사

  - 부적절한 자원 이용으로 낭비를 초래하는 진료항목

   · 간호관리료, 진찰료, 정신요법료, 물리치료료와 같은 의료자원에 따라 차등적용되는 항목의 정밀심사

○ 의약품 적정사용 및 약제비 적정화

  - 부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 약제처방

   · 다품목약제처방빈도가 지나치게 높은 기관, 동일성분의 중복투여 및 소화기관용약 병용처방빈도가 높은 기관 집중심사

   · 궤양상병을 추가 기재하여 소화성궤양용제를 일률적으로 처방하는 사례 집중심사

  - 치료보조제의 성격이 강한 일반의약품의 적정투여

   · 기넥신에프정 등의 투여가 급여기준에 적합한지 여부 정밀심사

○ 예방과 자율에 의한 진료행태 변화 촉진

  - 종합관리제를 통한 진료행태와 진료비 청구내역을 과학적으로 분석한 진료지표를, 진료경향 모니터링을 통한 기관별 진료비동향 분석지표를 적극적으로 제공하고,

  - 심사기준, 지침, 사례 등을 지속적으로 투명하게 공개하고,

  - 홈페이지 심사알림방을 통해 심사상 문제점과 심사관련 일반정보, 제도 변경사항 등을 각 진료분야별로 구분하여 알리는 등 심사와 관련된 정보를 적기에 적극적으로 제공함으로써 부적절한 진료 및 청구를 예방하고 요양기관 스스로 자율적 개선에 참여할 수 있도록 유도할 것이다.

▣ 중점심사 대상항목의 발굴은 현재 심평원에서 중점사업으로 구축 완료된 요양기관 종합정보시스템과 진료경향 모니터링 시스템을 이용, 이상변동을 보이는 진료항목들을 찾아서 중점심사대상으로 적용해 나갈 예정이다.

▣ 이외에 심사평가원은 요양기관이 제기하고 있는 심사의 일관성, 심사기준의 합리성 제고 등의 요구를 적극 수용하여 지속적으로 개선해 나가기로 하였다.

○ 심사품질혁신을 위한 품질관리기법인 6시그마 방법론을 도입하여 심사 프로세스의 개선과 함께 심사품질을 높이는 한편, 심사기준, 전문의학지식, 심사사례 등 산재되어 있는 심사정보를 한곳에 모아 DB화하여 심사직원이 쉽게 검색할 수 있는 틀인 심사지식 Bank를 구축하여 보다 정확하고 일관성 있는 심사를 실시할 수 있는 환경을 조성해 나가고 있다.