2009년도 진료비심사 추진방향 및 중점심사대상

- 국민에게 필요한 진료는 보장하고 비용낭비적인 진료는 제어 -

 ▣ 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 2009년도 진료비심사 추진방향과 중점심사대상을 발표하였다. 이는 심평원이 연도초에 심사의 추진방향과 중점심사대상을 투명하게 공개함으로써 요양기관으로 하여금 자기점검 기회를 통해 자율적으로 진료행태를 개선할 수 있도록 하고, 국민이 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 누릴 수 있도록 하기 위함이다.

 ▣ 심평원은 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장하기 위하여 2009년도 진료비심사 추진 방향으로

  - 국민에게 필요한 진료는 최대한 보장되도록 제도 및 기준이 현실과 맞지 않는 부분을 고쳐나가고,
- 불필요하거나 비용낭비적인 진료는 제어하는 방향으로 중점심사대상을 선정하여 심사업무를 추진하기로 하였다

 ▣ 중점심사대상은 크게 3가지로 요약된다 ▲불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목 ▲진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목 ▲의약품의 적정사용 및 약제비 적정화이다.

○ 불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목으로는
  - 보장성강화 및 민간보험 확대로 의료이용 증가가 우려되는 상병 또는 진료항목
  - 신의료장비 등 보험급여 확대로 의료이용 증가가 우려되는 항목

 ○ 진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목으로는
  - 부적절한 자원이용으로 진료의 효율성이 떨어질 위험이 있는 진료항목
  - 진료내역을 인정받기 위하여 질병코드를 추가하거나 업코딩하는 경우
  - 부적절한 수가를 산정할 우려가 있는 진료항목
  - 수가항목에 포함되어 있으나 별도로 산정할 우려가 있는 약제 및 치료재료

 ○ 의약품의 적정사용 및 약제비 적정화는
  - 부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 다품목약제 처방
  - 동일 요양기관에서 동일성분 의약품 중복처방
  - 투여기간·범위를 별도로 정하여 운영되는 약제 등이다

▣ 중점심사 대상항목 선정은 현재 심평원에서 구축한 요양기관종합정보시스템과 진료경향모니터링 시스템을 활용하여 대상을 선정했다.

 - 요양기관종합정보시스템은 요양기관 단위의 정보자원을 체계적으로 정리하여 통합적으로 분석할 수 있는 시스템이고,
- 진료경향모니터링시스템은 통계프로그램을 이용하여 진료비 동향을 분석하고 이상경향을 감지할 수 있는 시스템이다

▣ 심사평가원은 심사업무 품질향상을 위한 Infra를 구축하여 보다 정확하고 일관성 있는 심사를 실시할 수 있는 환경을 조성하였다

  - 심사품질 향상을 위하여 심사자·본지원간·시기에 따라 심사결과가 달라지지 않도록 심사일관성관리체계 구축과
  - 약제비처방내역에 대해 효능군별 성분명 및 중복처방 유무가 한눈에 파악될 수 있도록 약제비중복처방심사화면 등을 구축 운영하고 있다
  - 또한 심사과정에 필요한 질병정보, 심사기준, 의료장비 등 심사정보를 한곳에 모아 심사자가 쉽게 심사업무에 활용할 수 있도록 심사지식Bank 시스템을 구축하여 심사업무 과학화·효율화 제고를 위하여 노력하고 있다

▣ 심사평가원은 이같은 중점심사대상 선정에 따라 요양기관이 자율적으로 진료행태를 개선할 수 있도록

  - 요양기관 종합정보시스템을 활용하여 심사, 자원현황, 청구형태 등 다양한 정보를 제공하고 있으며
  - 심사와 관련된 각종 정보를 홈페이지 심사실알림방을 통해 적시 제공함으로써 진료비청구 편의를 제공하는 등 심사가치 향상을 위하여 지속적인 노력을 기울이고 있다.

첨부 : 2009년 심사추진방향 및 중점심사 운영계획

※ 자료문의 심사실 이선교부장(02-705-6305)