심평원 진료비 이의신청 권리구제 적극실현

- 이의신청 분석시스템 구축ㆍ운영

○ 건강보험심사평가원(원장직무대리 이동범)은 요양기관의 진료비 이의신청 처리결과를 각 요양기관별로 분석할 수 있는 시스템을 개발하여 맞춤형 방문계도에 의한 소통행정을 실시, 고객이 체감할 수 있는 권리구제와 이의신청의 최소화를 유도키로 하였다.

- 이에 따라 심평원은 4월부터 이의신청 처리를 팀별 요양기관 담당제로 전환하고 상반기중 30개 시범 사업 대상기관을 선정, 분석 요양기관 계도 후 하반기중 사업결과를 평가하여 그 결과에 따라 대상기관을 점진적으로 확대 할 것을 목표로 하고 있다.

<대상기관 선정방법>

- 1차 심사조정 대비 이의제기율이 높은기관중 기각율이나 인정율이 매월 지속적으로 높은 기관

ㆍ4월(10개 기관) : 상급종합병원 3기관, 종합병원 7기관

ㆍ5월(20개 기관) : 상급종합병원 6기관, 종합병원 14기관

ㆍ6월(30개 기관) : 상급종합병원 9기관, 종합병원 21기관

○ 금번 사업은 요양기관별로 입원료 등 9개 분야에 대해 이의신청제기 사유와 결과를 중점 분석한 후 맞춤형 교육 및 계도를 함으로써 이의신청 최소화를 유도, 실질적 행정업무 감소와 권리구제 효과 등을 얻을 수 있을 것으로 기대하고 있다.

- 요양기관 계도 내용으로는

ㆍ 타기관 비교 이의신청 경향 분석(항목 이의제기율, 인정율, 기각율 등)

ㆍ 이의신청처리 결과에 따른 1차 진료비 청구시 교정 필요사항

ㆍ 단순착오 청구(A,F,K 건, 장비 미신고 등)의 재심사 청구 유도

ㆍ 이의신청 기각건에 대한 진료심사평가위원회의 운영결과 및 사례, 타기관 사례, 진료비 심사기준 등을 제공

○ 아울러, 심평원은 계도이후의 진료비청구와 이의신청 최소화 등 효과에 대한 모니터링을 실시하여 동 사업추진을 지속적으로 추진키로 하였다.