1. 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트 인정기준 관련(붙임)
□ 금번 12월 개정되는 관상동맥 스텐트 급여기준 고시의 주요내용은 “평생 3개”라는 인정개수 제한을 없애고, 개흉 수술이 권장되는 중증 관상동맥질환자 중 응급환자가 아닌 경우 흉부외과와 협의 진료를 하도록 한 것임　

□ 이는 스텐트 시술을 하다가 응급상황이 발생 해 개흉 수술로 급히 전환해야 하는 경우를 대비하여 환자의 안전장치를 마련한 것임

□ 앞으로 복지부와 심평원은 “경피적 관상동맥 스텐트 삽입술의 스텐트 인정기준”의 원활한 운영을 위한 세부실행방안 등에 대하여 관련 학회에서 추가 의견을 제시한다면 적극 검토하여 반영할 예정임

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　　<11월 17일자, 동아일보 24면 보도>

　
　　□ 대한심장학회는

　
　　　○ “위급한 환자를 두고 흉부외과와 협진을 하라는 것은 환자를 죽이는 살인 행위”라고 반발

　
　　　○ CABG가 가능한 병원이 서울․경기․인천에 집중돼 있고, 협진으로 인해 시간이 지체 되어 환자가 위태로우며,

　　　　 “개정안으로 인해 오히려 대형병원 쏠림 현상이 심해질 것”이라고 주장
　　　 ☞ “심장스텐트 시술 분초 다투는데 흉부醫와 협진땐 환자생명 위험” 기사 관련

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　- 응급환자는 흉부외과와 협진 대상이 아님.

　
　　「경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트 인정기준」, ‘2.. 단서’에 따르면,

　　개흉수술이 권고되는 관상동맥환자 중 응급상황이 아닌 환자는 흉부외과와의 협진을 통해, 환자의 치료 예후에 가장 좋은 치료법을 협의하도록 한 것임

　
　- 협의진료 시스템이 구축되면 개흉을 해야 하는 응급 상황이 발생한 경우 원활한 의뢰․이송으로 환자의 생명을 구할 수 있음

　※(참고) 2014년 SCAI/ACC/AHA(미국) 전문가 합의 문서: 관상동맥우회로술을 실시할 수 없는 병원에서 중증 관상동맥질환 환자들에게 경피적 중재술(PCI) 실시를 권고하지 않고 있고, 환자 이송이 결정되면 30분 이내 출발하여, 응급수술을 결정한 지 60분 이내에 수술이 가능한 병원에 도착하도록 권고

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　　<11월 17일자, 머니투데이 12면 보도>

　
　　`□ 순환기내과․핵의학과 의사들 “이번 정책으로 환자 혜택 줄어들 수 있다”고 크게 반발

　
　　　○ 내․외과 협진 대상 중증질환자는 전체 스텐트 시술 환자(약 5만명)의 25%정도, 심장학회는 이보다 많은 50%로

　　　 　추산한다.
　　　　☞ “4대 중증질환 보장확대…‘깐깐한 조건’ 부작용 우려” 기사 관련

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　- 심장학회의 주장대로라면 2013년 스텐트 시술 5만 4천명 중 2만 7천명 정도가 관상동맥우회로술 고려 대상에 해당할 것임

　
　　그러나, 실제 2013년도 관상동맥우회로술을 받은 환자는 3천여명으로, 응급환자가 아닌 중증 환자를 협진한다 하더라도 50%는 과다 추산의 개연성이 높으며, 시술 후 재시술률 등을 고려하여 환자의 안전을 최우선으로 하는 협의진료가 필요함

　　※ 심평원 연구결과에 의하면, 관상동맥 협착환자의 경피적 관상동맥스텐트 삽입술후 재시술률은 7.6%, 관상동맥우회로술은 1.8%로, 스텐트 삽입술의 재협착률이 더 높음
　　　* 출처: PCI 적응증 적용에 관한 시범사업 개발연구, 2014년, 심평원 연구조정실

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　　<10월 23일자, 국민일보 보도>

　　□ 대한심장학회와 대한심혈관중재학회 등 심장통합진료(Heart team approah) 관련

　
　　　○ 2010년 유럽 심장학회에서 치료 지침으로 언급된 내용으로 권고사항일 뿐, 강제화하여 고시하는 것은 환자의 치료를

　　　　 지연시키는 행위

　
　　　　☞ “심장스텐트 개수 제한 폐지, 협진 의무화 논란” 기사 관련

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　- 급여기준은 제외국 가이드라인, 국내 임상현실 등을 고려하여 건강보험에서 보상하는 비용의 범위를 정하는 것임
　- 유럽, 미국 등에서도 중증 질환자는 개흉술이 가능한 병원에서 진료하기를 권장하고 있으며, 스텐트 시술기관은 병원별 규정을 만들어 운영하도록 하고 있으나, 우리나라는 병원별 규정을 만들어 운영하고 있지 않은 것으로 확인됨

　
　<붙임> 관상동맥용 스텐트 급여기준 관련 쟁점 사항

2. 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET) 인정기준 관련

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　<11월 17일자, 머니투데이 12면 보도>

　
　　□ ‘PET 검사횟수 제한에 암환자 보험혜택 축소’, 의료계 우려의 소리

　
　　　☞ “4대 중증질환 보장확대… ‘깐깐한 조건’ 부작용 우려” 기사 관련

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□ 금번 12월부터 개정 시행되는 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)에 대하여 4대 중증질환 보장성 확대 공약에도 불구하고 한정된 재원으로 인해, 보험혜택이 늘어나면 관련시술 및 검사가 급증할 수 있다는 우려에 따라 조건을 붙이고, 치료단계마다 촬영횟수가 제한되며, 간암·갑상선암 환자 건강보험 혜택을 받는 경우가 줄어든다고 발표함

《보도내용 중 쟁점 1》
○ 지금까지 건강보험 혜택을 받지 못한 신장암·전립선암·방광암·자궁내막암 환자도 혜택을 받게 된다. 문제는 한정된 재원으로 인해, 보험혜택이 늘어나면 관련 시술 및 검사가 급증할 수 있다는 우려에 따라 조건을 붙인 것이다.

　　- 한정된 재원 때문에 검사 급증이 우려되어 조건을 붙인 것이라면, 굳이 보험혜택 적용대상 암을 ‘20개 암종’에서 ‘전체 고형암(종양), 악성림프종, 형질 세포종’으로 늘릴 필요 없이 단순하게 보험급여 기준을 설정했을 것임

　- 보험급여 기준 개정 시 세부 원칙을 설정한 것은, ‘암’이 의심될 경우양전자단층촬영(F-18 FDG-PET) 전신(주로 토르소)을 촬영하게 되며, 이로 인하여 발생되는 방사선 과다피폭을 우려해 추진한 것임 (‘14. 7월 감사원 지적)

　- 따라서, 수많은 임상효과를 집약한 의학적 근거수준이 높은 최신 국제적 가이드라인 등을 근거로 환자건강에 위해가 될 수 있는 불필요한 촬영은 줄이고, 임상효과가 입증된 진료가이드라인을 따라 보험급여 기준을 설정한 것임 (NCCN, ASCO, NGC, Aetna, CMS 등)

《보도내용 중 쟁점 2》
○ PET검사 역시 치료단계마다 촬영횟수가 제한된다.

　- 실제적으로 촬영횟수가 제한되는 보험급여기준은 ‘치료종료 후 증상이 없는데도 장기적으로 추적검사를 실시하는 경우 (무증상 장기 추적검사)’임

　 - 이는 위에서 언급한 최신 국제적 가이드라인 등에서 ‘증상 없는 환자에게 암 재발을 모니터링 하기위해 정기적으로 촬영하는 경우는 실험적 단계이며, 생명연장 및 삶의 질 향상에 대한 명백한 근거가 없는 한 시행하는 것은 안됨’으로 제시하고 있는데 따른 조치임 (ASCO 2013 등)

　 - 하지만, 의학적으로 촬영의 필요성이 있는 재발이 의심되는 증상이나 증후가 있는 경우에는 보험급여를 적용토록 함

《보도내용 중 쟁점 3》
○ 간암·갑상선암 환자는 건강보험 혜택을 받는 경우가 줄어든다.

　- 간암·갑상선암 환자는 건강보험 혜택을 받는 경우가 줄어들 것으로 예상됨

　- 이는 갑상선암과 간암의 경우, 심평원에 청구한 실시빈도 등을 살펴본 결과, 오남용 우려가 되므로 불필요한 촬영을 억제할 필요가 있겠다는 임상전문가의 의견들이 제시된 데에 따른 것임

　- PET 촬영목적은 주로 암이 퍼져있는 정도를 파악하여(병기설정) 수술로 절제할 것인지, 항암제 등을 투여할 것인지, 방사선치료를 할 것인지 등 치료방법을 결정하기 위한 것임

　 - 갑상선암의 경우는 대부분 예후가 좋고, 다른 검사방법 등으로도 충분히 진단이 가능하며, 진단 후 치료방법으로는 수술적 방법을 선택하는 것이 대부분임

　- 이에, 불필요한 촬영을 통한 환자진료비 부담을 줄이고, 의학적으로 촬영이 필요한 병기설정이나 재발여부를 평가 시에 촬영할 수 있도록 보험급여기준을 설정함

　 - 아울러, 간암의 경우 국제적 가이드라인 등에서는 PET촬영 실시 자체의 의학적 근거자료가 미흡하였으나, 간암 발생빈도가 높은 우리나라의 국민건강 특성 등을 고려함

　 - 이에, 갑상선암과 간암의 경우는 의학적 근거자료 종합보고서(EBH평가보고서), 국제적 가이드라인, 관련학회와 전문가들의 의견 등을 토대로 별도 세부 급여기준을 설정한 것임

　- 향후에도 임상근거에 의한 임상적 유용성이 입증되고 국민건강을 위한 경우라면 급여기준을 개선할 예정임

　- 또한, “무증상 장기추적검사”의 경우는 아직 실험단계이며 생명연장 및 삶의 질 향상에 효과적이라는 근거가 부족한 상태이지만 종전에 보험급여를 받기로 예약한 환자에서는 ‘환자의 진료혼선을 줄이고, 신뢰보호 차원’에서 2014.12.1일 시행 일자를 늦추는 방안을 관련학회 측과 협의를 거쳐 검토 중임

　　 * NCCN: National Comprehensive Cancer Network, ASCO: American Society of Clinical Oncology, NGC: National Guideline Clearinghouse, CMS: Centers of Medicare & Medicaid Services, EBH: Evidence-based Healthcare

※ 세부내역 첨부 파일 참조