심사평가원, 2015년 요양급여 적정성 평가 계획 공개
- 중장기 로드맵 마련 및 평가의 거버넌스 체계 전면 개편 등 -

□ 　건강보험심사평가원(원장 손명세)은 보건복지부장관의 승인을 거친 ‘2015년 요양급여 적정성 평가 추진계획’을 27일(금) 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 공개한다.

□　이번에 공개하는 '15년 요양급여 적정성 평가는 소통과 협력을 통한 의료의 질 향상 유도를 목표로 하여 지속 가능한 평가체계 구축, 성과 연계를 통한 의료의 질 향상 유도, 평가결과 활용 다각화 등 3가지의 큰 틀에서 추진되며,

　○　주요 내용은 ▲적정성 평가 중장기 로드맵 마련 ▲적정성 평가영역의 포괄적·균형적 확대 ▲e-평가자료 제출시스템 확산 ▲ 평가 자료제출에 대한 행정비용 보상 ▲평가의 거버넌스 체계 개편 ▲평가항목의 가감지급 모형개발 확대 ▲기관단위 성과지불제(P4P) 방안 마련 ▲중소병원 대상 질 향상 지원 사업 활성화 ▲의료이용자 필요정보 확대 제공 등이다.

≪추진방향 1≫ 지속 가능한 평가체계 구축

□　심평원은 현재까지 진행된 평가의 전반적인 상황을 진단하고 향후 세대를 위해 우리나라 의료 질 평가의 비전 체계와 무엇을 어디까지 누구와 어떻게 평가하고 활용해 나갈 것인지 등 평가 전 영역에 걸친 방향성과 실행방안 등을 포함한 적정성 평가 중장기 발전방안(로드맵)을 마련한다.

□　평가영역과 관련해서는 현재 의과중심의 평가체계에서 치과 및 한방분야를 포함한 포괄적인 체계로 확대해나갈 계획이다.

　○　 특히 평가의 질적 수준과 완성도 제고를 위해 지금의 효율․효과성 중심의 평가에서 환자의 안전과 환자 중심의 치료요소를 가미한 균형 있는 평가를 실시한다.

　
　- 이를 위해 한방과 치과분야는 평가개발을 위한 초년도 연구가 진행되며, 환자안전과 환자중심성에 대한 부분은 예비평가를 실시할 예정이다.

□　앞으로 평가를 위한 인프라도 강화한다.

　○　그간 평가의 종류가 다양해지면서 요양기관 자료제출이 늘어 행정적 부담이 되어온 것은 사실이다.

　○　이를 해소하기 위해 심평원은 전자진료기록부를 기반으로 평가 자료를 쉽게 작성할 수 있는 e-평가자료 제출시스템을 개발하여 현재 시범기관을 대상으로 검증작업을 실시하고 있으며, 올해 필요로 하는 기관에 확대 제공할 예정이다.

　○　한편, 올해는 자료제출 요양기관이 일정액의 행정비용을 보상받게 된다. 건강보험이 시작된 이래 요양기관의 노고에 대한 비용보상은 이번이 처음으로 합리적인 보상방안을 마련하여 연내 지급이 이루어질 것으로 보인다.

□　또한, 의료평가의 거버넌스 체계를 전면 개편하여 의사결정의 투명성과 전문성을 강화할 방침이다.

　○　적정성 평가 심의기구인 '중앙평가위원회'를 '의료평가조정위원회'로 격상하고 위원 구성을 보건의약계대표, 공익대표, 건강보험대표 간 동수(6:6:6)로 균형 있게 배치함으로써 그간 평가 주최 측이 회의를 주도할 수 있다는 일부 우려를 잠재울 수 있을 것으로 보인다.

　
　- 의료평가조정위원회 산하에는 각 평가항목의 기준 설정 등 평가 세부사항을 상의할 25개 분과위원회를 운영한다.

　
　- 이는 기존의 비공식 전문가자문단을 공식화한 것이며 이들 위원회에도 분과의 특성에 따라 관련 전문가와 의료소비자 등을 포함하여 투명성과 신뢰성을 제고해 나갈 계획이며, 현재는 각 기관·단체의 위원 추천을 마무리한 상태로, 3월 중에는 새로운 위원회가 출범한다.

≪추진방향 2≫ 성과와 연계한 의료의 질 향상 유도

　
□　심평원은 그동안 지속적으로 추진해 온 가감지급사업이 주요 질환의 사망률 감소 등 의료기관의 자율적인 질 향상에 기여해옴에 따라 사업을 확장할 계획이다.

　○　올해는 혈액투석과 요양병원 평가에 적용할 가감지급 모형의 개발과 검증을 현재 진행 중에 있으며, 수가개정 작업도 모두 종합적으로 고려하여 적용할 예정이다.

□　또한, 성과지불제(P4P) 도입을 위한 기반을 체계적으로 조성해나간다.

　○　현재 질병별 또는 수술별로 추진되는 평가항목에서 의료기관 단위의 포괄적인 평가를 추진하여 성과와 연계함으로써 가치에 기반한 지불제도로 발전시켜 나갈 예정이다.

　
　- 이를 위해 의료 질과 자원이용의 효율성을 연계하여 의료기관 단위로 종합결과를 산출해 왔으며, 올해는 종합화하는 평가항목을 확대하고 항목별 가중치를 적용해 보다 정교한 신모형을 개발할 계획이다.

□　아울러 의료기관의 전반적인 진료성과를 측정할 수 있는 종합지표를 개발하여 기관단위 평가의 포괄성을 제고하고 성과지불 제도를 도입할 예정이다.

　○　심평원은 여러 해 동안 논의를 거쳐 선정한 여러 지표 중 기관의 의료 질을 대표하고 우선 접근이 가능한 2개 지표를 선정하여 적용할 예정이다.

　
　- 의료기관 중증도 보정 사망비(HSMR : Hospital Standardised Mortality Ratio)와 계획되지 않은 재입원율(RSRR : Risk-Strandardised Readmission Rate)이 이에 해당하며, 작년 내부 예비평가에 이어 올해는 그 결과를 바탕으로 공식적인 논의를 시작할 계획이다.

　
≪추진방향 3≫ 평가결과 활용의 다각화

□　심평원은 평가결과를 활용하여 질 향상이 필요한 의료기관에 다양한 프로그램으로 지원을 강화한다.

　○　그간 ▲요양기관 상담 ▲QI 교육과정 ▲QI 컨설팅 ▲QI 뉴스레터 및 커뮤니티 ▲QI 활동 우수사례 포상 등 질 향상 프로그램을 개발하여 지원해 왔으며, 지원을 받은 의료기관이 체계적이고 자율적인 질 개선 활동을 수행할 수 있게 되면서 의료 질이 월등히 향상되는 성과를 올렸다.

　
　- 지방의 N의료원의 경우 급성기 뇌졸중 적정성 평가지표 개선 활동을 위한 QI 컨설팅을 통하여 종합점수가 80.2점에서 94.1점으로 13.9점이 향상되는 결과를 가져온 바 있다.

　
　- 올해는 중소병원을 중심으로 지역 내 네트워크를 활용한 지원 활동을 활성화하고, 의료기관의 의견을 반영하여 보다 실질적인 지원이 될 수 있도록 구성하여 추진한다.

□　아울러 국민의 알권리와 현명한 병원선택을 돕고자 의료기관별 평가결과에 대한 정보를 대폭 확대하여 공개한다.

　○　홈페이지를 통해 공개 중인 ‘폐암’ 등 20개 항목에 이어 올해 위암․폐렴․만성폐쇄성폐질환․중환자실․성분계열별 항생제처방률 등 5개 항목을 추가 공개할 예정이며, 이와 더불어 활용성을 강화한 모바일 앱을 처음 개발하여 올해 상반기 중에 제공할 예정이다.

　
　○　또한, 그간의 여러 영역 평가결과를 활용해 전문학회와 공동연구 논문화를 추진함으로써 의료발전에 기여하고, 유관기관과의 평가정보 공유 및 개방확대를 통해 평가의 공익적 가치를 높여 나갈 방침이다.

□　심사평가원은 금년을 새로운 미래 준비와 평가의 질을 다져나가는 변화의 원년으로 삼아 국민 및 이해관계자와의 소통과 협력으로 지속가능하고 수용성 높은 평가제도로 발전시켜 양질의 의료서비스가 국민에게 제공될 수 있도록 노력하겠다고 밝혔다.

　
　※ 신규평가에 대한 세부평가계획은 별도로 공지 예정이며, 병원별 평가결과는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr/병원평가정보)에 공개된다.

　<붙임> 　2015년 요양급여 적정성평가 추진항목

※ 세부내역 첨부 파일 참조