심사평가원, ‘16년 선별집중심사로 국민의료비 1,764억원 절감!
- 요양기관의 적정진료로 인해 절감된 ‘사전예방금액’은 1,373억원 -

□　건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)이 상급종합병원, 종합병원, 한방병원, 치과대학부속치과병원을 대상으로 양전자단층촬영(PET)
　　등 19항목에 대해 실시한‘16년 선별집중심사 결과, 국민의료비 1,764억원이 절감되었다.

　　○　‘16년 선별집중심사 19개 항목 중 18개 항목이 진료행태가 개선되었고, 적정진료를 통해 청구량 감소로 절감된 ‘사전예방금액’은
　　　　1,373억원으로 심사조정액(391억원)보다 큰 것으로 나타나, 의료기관 스스로 개선하여 얻은 절감효과가 더 큰 것으로 나타났다.

□　심사평가원은 상급종합병원, 종합병원, 한방병원, 치과대학부속치과병원의 ‘16년 심사결정자료를 대상으로 19개 대상항목에 대해 선별집중심사
　　전(’15년)·후(‘16년) 심사실적 자료를 비교․분석했다.

　　○　‘16년 대상 항목은 19개 항목으로 ▲ 진료비 증가가 우려되는 황반변성 치료제, 중재적 방사선 시술 등 7개 항목 ▲ 사회적 이슈인 갑상선 수술,
　　　　향정신성의약품 장기처방 등 4개 항목 ▲ 심사 상 관리가 필요한 뇌자기공명영상진단(Brain MRI), 삼차원 CT 등 8개 항목이다.

　　○　‘16년도 선별집중심사 항목의 청구건수는 396만건, 청구금액은 2조 2,387억원으로 ’15년에 비해 청구건수는 약 24.1% 증가, 청구금액은
　　　　26.8% 증가했다.이는 항목 확대(‘15년 18항목→’16년 19항목) 뿐만 아니라 진료비 증가가 큰 항목이 반영되었기 때문인 것으로 분석된다.

　
□　‘16년도 선별집중심사를 통해 19개 항목 중 18개 항목이 적정진료 목표 수준을 달성했으며, 진료행태개선율*은 72.2%로 ‘15년(68.4%) 대비
　　3.8%p 증가하였다. (붙임1 참고)
　　　* 진료행태개선율: 항목별 대상기관 중 목표수준을 달성한 기관의 비율

　　○　그 중 진료행태 개선율이 가장 높은 항목은 ‘TNF-α inhibitor제제’로 청구건수 증감률이 연평균 대비 감소하여 목표달성 및 87.1%의 진료행태
　　　　개선을 보였으며, 이는 사전예고와 집중관리로 인한 효과 때문인 것으로 보인다.

　　○　반면, 뇌 자기공명영상진단(Brain MRI)은 적정진료 유도 노력에도 불구하고 청구건수가 전년대비 4.7%p 증가하여 목표를 달성하지 못하였다.
　　　　이는 고시*개정으로 산정특례 대상인 희귀난치질환, 결핵으로 인정 범위가 확대됨에 따라 청구 건수와 금액이 증가했기 때문인 것으로
　　　　분석된다.
　　　　* 보건복지부 고시 제2016-118호(‘16.7.1. 시행)

□　한편‘17년부터 종합병원 심사업무가 9개 지원으로 이관됨에 따라 심사평가원 본원은 상급종합병원을 대상으로 심사업무를 수행하고 있다.

　　○　이에 따라‘17년 선별집중심사도 상급종합병원에 특화된 항목을 대상으로 운영하고 있으며, 본․지원간 심사일관성을 높이기 위해 종합병원
　　　　선별집중심사항목 중 8개 항목을 공통항목으로 선정하여 운영하고 있다.

□　심사평가원 유명숙 심사실장은 “ ‘16년 선별집중심사 운영 결과, 선별집중심사를 시작한 ’07년 이래 최고의 성과를 달성했다. 이는 요양기관
　　스스로 진료행태를 개선하기 위한 노력의 결실이며, 앞으로도 심사평가원은 적정진료를 위한 요양기관의 노력을 지원하는데 최선을 다할 것”이라고
　　전했다.

　
[붙임]　1. 2016년도 선별집중심사 진료행태개선율(19항목)
　　　　2. 2017년도 상급종합병원 선별집중심사 항목(12항목)