2017년 3월 정기 현지조사 주요 부당사례 공개
- 인력·시설·장비에 대한 부당청구가 전체 82.1% -

　 　
□ 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심사평가원)은 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착을 위해 현지조사 결과를

　5월 26일(금) 심사평가원 홈페이지를 통해 공개한다.

○ 심사평가원은 현지조사에서 나타난 주요 부당사례를 매월 공개키로 하고, 이번에 공개하는 부당청구 사례는 지난 3월에

　　실시한 현지조사 결과*이다.

　* 현지조사 결과 공개: 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 통해 관련법령 등에 대한 이해부족으로 발생할 수 있는

　 　부당청구의 가능성을 요양기관 스스로 확인하고 개선할 수 있도록 하여 부당청구 발생 가능성을 사전에 예방하고자 하는 것

　
□ 심사평가원은 3월 13일(월)부터 3월 28일(화)까지 약 2주간 79개 요양기관을 대상으로 현장조사와 서면조사를 실시하였으며,

　79개 요양기관 중 77개 기관(97.5%)에서 부당청구 사실을 확인하였다.

○ 주요 부당청구 유형은 부당금액 순으로 ▲상근하지 않는 간호인력을 허위로 신고하여 부당하게 요양급여를 청구하는 등

　　인력·시설·장비에 대한 부당청구가 전체 82.1%로 가장 높았으며, 그 다음으로 ▲실제 진료하지 않은 비용의 거짓청구 10.2%,

　　▲무자격자 의약품 조제 후 부당청구 등 산정기준 위반청구 7.3%, ▲요양급여비용 총액 중 본인이 부담할 비용의 과다청구 0.3%,

　　▲주사제 0.5앰플 사용 후 1앰플 부당청구 등 증량청구 0.1% 순으로 나타났다.

○ 이번에 공개하는 주요 부당청구 사례는「공단 건강검진에 포함되어 있는 검사료 이중청구」등 의과 6사례,「비급여대상 진료 후

　　요양급여비용 이중청구」등 치과 2사례,「진료기록부에 변증(辨證)*에 대한 기록을 기재하지 아니하고 청구」한 한방 부당사례를

　　포함하여 총 9개 사례이다.
　　* 환자의 임상증상과 징후를 수집하여 종합적인 분석 및 증명진단을 도출하는 과정

○ 그밖에 부당청구 세부 사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스*를 통해 확인할 수 있다.
* 요양기관업무포탈서비스(http://biz.hira.or.kr) > 심사정보 > 정보방 > 요양기관현지조사

□ 심사평가원 김두식 급여조사실장은 “앞으로 부당청구 사례공개 확대 등 적극적인 사전예방 활동 강화를 통해 현지조사에 대한

　의료계의 수용성을 높이고, 요양급여비용에 대한 올바른 청구문화 정착을 위해 노력할 것”이라고 밝혔다.

[붙임] 2017년 3월 정기 현지조사 주요 부당유형 및 세부사례 1부