	대만의 완화의료 제도 조사를 위한 출장 결과 보고서

2011년 4월

목 차

Ⅰ. 출장개요	1

Ⅱ. 대만 완화 의료 현황	4

1. 대만의 완화의료 서비스에 대한 급여	4

2. 완화의료 이용현황	4

3. 서비스 유형별 공급현황	4

4. 최근 동향	6

Ⅲ. 완화의료 서비스 건강보험 급여제도	6

1. 입원(Inpatient Hospice Care)	6

2. 가정 호스피스(Hospice Home Care)	8

3. 완화의료케어팀(Shared care/ Combined care)	11

Ⅳ. 대만의 완화의료 질관리	11

1. 완화의료 입원 및 가정 서비스 단위 인증	11

2. 인력에 대한 질 관리	12

3. 서비스에 대한 질관리	13

4. 관련 기구	14

Ⅳ. 완화의료 방문기관 현황	18

1. 타이페이의과대학병원(臺北醫科大學病院)	18

2. 불교자제종합병원(佛敎慈濟綜合病院)	19

3. Mackay 기념병원(馬偕紀念醫院)	20

Ⅴ. 시사점	21

부록1. 대만중앙건강보험국 회의록	24

부록2. Taipei Medical University Hospital 회의록	32

부록3. Tzu Zhi Buddhist hospital, Heart Lotus hospice 회의록	39

부록4. Mackay Memorial hospital 회의록	44

부록5. 대만 호스피스 기금 (Taiwan hospice foundation)	47

부록6. National Taiwan University 와 Taiwan Academy of hopice and palliative medicine(TAHPM) 회의록	56

부록7. 호스피스 완화의료 사전 선택 의향서	64

부록8. 호스피스 케어 국민건강보험 수가 지급 시범계획	65

부록9. 가정호스피스 국민건강보험수가 시범계획 작업	71

부록10. 호스피스 가정치료 급여 기준	74

Ⅰ. 출장개요

1. 출장목적

□ 말기 암 환자의 특성에 맞는 양질의 완화의료(호스피스) 서비스 제공을 통해 환자 및 가족의 삶의 질을 향상시키고 건강보험 재정 효율화를 위해, 보건복지부에서 2008년 12월부터 7개 말기암환자전문의료기관을 대상으로 「완화의료 건강보험수가 시범사업」을 실시하였음

□ 이와 관련하여 완화의료 수가제도화(시범사업)에 따른 향후 완호의료 제도방향과 완화의료기관 모형 개발 및 활성화 방안을 마련하고자 우리원에서 암정복 추진기획단의 수탁과제를 수행하고 있음

□ 동 수탁과제의 일환으로 2000년부터 완화케어에 대한 건강보험 급여를 시작한 대만의 정책당국 및 완화의료(호스피스) 기관을 방문하여 제도 운영상의 문제점과 해결방안 및 향후 정책 방향 등을 파악하고자 함

2. 출장일정

□ 일시 : 2011.03.13(일) ~ 2011.03.17(목) (4박 5일)

월일	일정
3월13일(일)	타이페이 도착
3월14일(월)	Bureau of National Health Insurance(中央健康保險局)
	Taipei Medical University Hospital(臺北醫科大學病院)
3월15일(화)	Buddhist Tzuchi General Hospital, Heart Lotus Hospice in Hualien (佛敎慈濟綜合病院, 花蓮)
3월16일(수)	Mackay Memorial Hospital-Tamsui Branch (馬偕紀念醫院)
	Hospice Foundation of Taiwan (安寧照顧基金會 )
3월17일(목)	Taiwan Academy of Hospice Palliative Medicine (台灣安寧緩和醫學學會)
	타이페이 출발

3. 방문기관 및 면담자

기관	주요면담자
중앙건강보험국 (Bureau of National Health Insurance)	◦ Sandy Y. H. Chang (Senior Executive officer/ Planning Division) ◦ Yu-Ming Chen (Chief Medical Review) ◦ Angela Kao (Secretary) 외 약제담당관 1인
타이페이의과대학병원 (Taipei Medical University Hospital)	◦ Jeng-Fong, Chiou M.D M.A.H Ph.D.(부원장, 암센터 책임자, PCU 주임교수) ◦ Chia-Chin Lin, RN. Ph.D. (간호부원장) ◦ Steve Chen (Secretary)
불교자제종합병원 (Buddhist Tzuchi General Hospital, Heart Lotus Hospice in Hualien)	◦ Ying-Wei Wang M.D. Ph.D. (慈濟大學 인문의학학과주임교수, 완화병동주임교수) ◦ 그 외 병동 수간호사, 완화병동 전담의 등
맥케이기념병원 (Mackay Memorial Hospital-Tamsui Branch)	◦ Wen-Hao Su M.D.(완화의료교육주임교수 ) ◦ 병동 간호팀장, Lee Yen-Hwa(사회복지사), Dorothy Wang(자원봉사자), 외 다수
대만호스피스기금회 (Hospice Foundation of Taiwan)	◦ Jaffa, C.F. Chang(Executive Director) ◦ 그 외 간사 2인
대만호스피스완화의학학회 (Taiwan Academy of Hospice Palliative Medicine)	◦ Tim, Tai-Yuan Chiu M.D. M.H.S (완화의학회회장,대만국립대학병원 가정의학과장, 대만 가정의학회회장) ◦ Chien-an Yao M.D. M.P.H. (완화의학회비서장,대만국립대학병원 완화의료 주임교수) ◦ Wang 간호팀장

4. 출장자: 3명

소속실	부서	이름	직위(직급)
연구조정실	수가제도연구팀	김정회	부연구위원
연구조정실	수가제도연구팀	주지수	주임연구원
심사기획실	완화의료수가시범사업팀	김현정	과장

5. 주요 검토내용

가. 완화의료 서비스 3가지 형태에 대한 급여 기준 및 현황

1) 완화의료 입원 수가

― 정액수가 체감제 운영 문제점

― 종별차등 수가에서 상향된 종별 동일수가로 단일화 배경

― 실제 의료기관 종별 서비스 편차 발생정도와 해결방안

― 초기 급여당시 반영되지 않았던 case mix level에 대한 고려여부

2) 완화의료케어팀(hospice shared care 또는 combined care)

― 2004년 Hospital-based Consultation team에 대한 시범사업 내용 및 주요결과

― 우리나라에서 보편화되어 있지 않은 서비스형태인 consultation team의 운영현황과 활성화 정도

3) 가정호스피스 수가

나. 완화의료 질 관리 및 인력 교육 현황

다. 완화의료 기관 견학

Ⅱ. 대만 완화 의료 현황

1. 대만의 완화의료 서비스에 대한 급여

― 대만의 호스피스·완화의료(이하 완화의료)는 정책적으로 가정(Home care)부터 시작하였음. 초기 조례가 없어서 입원 수가는 법 통과한 이후 시작함

― 2000년 이전은 조례 없이 시범사업을 실시하고 그 이후 오랜 시간 시범사업을 수행함

― 행정원위생서(우리나라의 보건복지부에 해당)의 자체 예산으로 시범사업이 진행되었고 2000년과 2001년 공식 예산으로 편성하여 사업 진행함

2. 완화의료 이용현황

― 2004년 행정원위생서의 통계로 전체 암사망자의 15.4%가 완화케어 서비스를 이용하는 것으로 나타남

― 2010년 통계에 따르면, 완화의료로 입원한 건은 11,000건임. 완화의료 서비스를 받은 대상자는 8,797명이며, 이 가운데 암 환자는 8,000명이임.  전체 암사망자의 약 4만명 가운데 약 20%가 완화의료를 이용함.

― 완화의료 서비스를 받은 전체 대상자의 약 50%가 가정으로 퇴원하여 홈케어를 받음.

― 평균 완화케어를 이용한 환자들의 재원일수는 14일로 나타남

Chung Yul Lee et. al, Comparison of the Hospice Systems inthe United States, Japan and Taiwan, Asian Nursing Research, 2010(4): No.4:163-173.

3. 서비스 유형별 공급현황

― 2010년 12월 기준으로 완화케어를 제공하는 유형에 따라 제공 의료기관의 수를 살펴보면 다음과 같음

표  완화서비스 제공유형별 공급현황

유형	개소	병상수
Hospice Ward (Inpatient Unit)	46	683
Hospice Home care	66	-
Hospice Share care (Hospital based Consultation Team; Combined care)	73	-

― 호스피스 병동을 갖춘 기관 대부분의 경우 combined care와 home hospice를 모두 제공하는 경우가 많음

그림  완화의료 공급현황(2010년 12월)

4. 최근 동향 (New Hospice Movement, Second Hospice Movement)

― 최근 정부에서는 2년 후에는 말기암 환자 중 50%의 환자에게 호스피스 서비스를 제공하는 것을 목표로 하는 등 완화의료 서비스의 확산을 위해 노력하고 있음

― 더불어 비암환자(Non-cancer)를 위한 완화의료 제공을 추진하고 있음

― 그 일환으로 완화케어팀(Consultation team)이 이동하여 완화병동에 입원하지 않고도 서비스를 받도록 하는 Combined care(shared-care;共照care)를 권장하며, 건강보험과 별도의 예산으로 시범사업을 진행하고 있음

Ⅲ. 완화의료 서비스 건강보험 급여제도

1. 입원(Inpatient Hospice Care)

□ 입원대상

― 말기 암환자 및 운동신경병 환자로 제한됨

□ 수가형태

― 일당정액형으로 환자상태에 따른 수가 구분은 없음

표  대만의 완화의료 수가변화(단위: TWD)

구분	2000년	2004년	2006년 이후
醫學中心(medical center)	4,600	4,930	4,930
區域醫阮(regional hospital)	4,100	4,390	4,930
地區病院(community hospital)	3,800	4,059	4,930

※ 제도 시작 초기에는 기관 유형에 따라 차등수가를 주다가, 2006년부터 가장 높은 medical center 수준의 수가를 동일하게 적용하고 있음. 이는 완화병동 입원환자의 구성은 동일하다는 데에 서비스 제공자들의 합의가 있었고, 의료기관 형태에 따라 수가를 동일하게 정하게 된 배경은 실제 비용이 동일해서라기보다는 지역의 기관들이 현재 수가로 부족하다는 의견이 있고, medical center에서도 이를 동의하여 동일한 수준의 수가를 정함

― 별도인정항목: 일당정액에 포함되지 않으며 행위별수가제로 보상하고 있음

◦ 진통목적으로 사용하는 골대사제

◦ 방사선치료

◦ 혈액투석

□ 환자 본인부담:

― 환자의 1일 평균 부담비용은 암환자의 경우 본인부담 없음

― 기준 병상(3~4인실)이 아닌 경우 본인부담금이 있음. 1인실에 대한 본인부담금은 병원의 규정에 따라 다르고, 그 규정에 따라 차액만 개인이 지급. 그 규정은 지방의 위생국(한국의 보건소에 해당)에서 정해줌

― 간병비는 보험에서 지급하지는 않음

□ 수가 체감

― 초기에 총액예산을 초과할 것을 염려하여 완화의료 병동 평균 재원일수보다 길게 입원할 경우 입원1일당 수가의 60%만을 지급할 수 있도록 정했었음. 이후 운영평가에서 비용상 문제가 없어서 지금은 17일이 지나도 수가를 지급하고 있음.

― 현재는 완화의료병동의 전체 환자의 50%이상이 평균 재원일수보다 많을 경우, 행정원위생서에 기관을 방문하여 입원적절성을 확인할 수 있고, 적절하다고 판단되는 경우 수가를 감하지 않고 지급하고, 그렇지 않을 경우 삭감한다고 함. 실제로 16일 이후 입원환자에 기관에서 삭감당하는 경우는 없었음.

2. 가정 호스피스(Hospice Home Care)

― 1996년 처음으로 가정호스피스에 대한 시범사업을 실시함

― 환자상태에 따른 4가지 분류 (회당 700 TWD, 900 TWD, 1,170 TWD, 1,370 TWD)에 따라 지급하는 기존의 일반 가정간호 수가를 보완하여 산정함. 의사 방문시 1,035TWD는 일반 가정간호와 동일함.

― 가정 호스피스 수가는 다음과 같음. 단 교통비는 환자부담임.

― 가정 호스피스가 일반 가정간호에 비해 더 많은 관심과 케어가 필요하기 때문에 일반 환자보다 횟수가 많음.

― 일반 가정간호와 가정 호스피스의 다른 점은 가정 호스피스는 서비스 팀이 구성되어 있다는 점임. 사회복지사와 전문 의료진, 영적지도자가 팀으로 활동하면서 신뢰를 받고 있고 또한 보험국에서 비용을 지원받고 있기 때문에 환자들이 홈케어를 잘 받아들이게 된다고 함.

― 현재 완화병동이 있는 43개 기관은 모두 home care를 제공하고 있음. 병원이 꼭 병동과 home care를 동시에 하도록 강제로 규정된 것은 아니며, 한 기관에서 home care만 승인받아 할 수도 있음.

― 완화병동에 입원후 증상이 조절되면 집으로 퇴원하여 홈케어를 받음. 전체 완화의료 대상자의 약 50%가 홈케어를 받음. 집에 가서도 새로운 증상이 있을 때 다시 입원할 수 있음. 환자들의 입원과 퇴원이 반복되는데 평균 입원 횟수는 약 2.5번이고, 환자가 퇴원 후 평균 13일 후에 재입원함.

‘Taipei Medical University Hospital 자료 인용’

― 대만 국민의 선호도를 보면 가정 호스피스 보다는 병원에 입원하기를 선호하는 편임. 대표적인 원인은 다음과 같이 제시됨.

◦ 가족들이 선호하며

◦ 보험비 부담이 적고

◦ 간호사의 조직적인 케어와 치료환경이 좋으며

◦ 대체로 시설환경이 병원이 더 좋음, 가정에서는 24시간 케어가 되지 않는 불편함이 있음

― 가정호스피스를 제공하기 위해서는 다음과 같은 요소가 중요하다고 함.

◦ 24시간 내 언제든 환자가 필요로 하면 의료진이 환자 집으로 가서 케어해주는 시스템이 갖춰져야 함

◦ 환자가 집에서 케어를 받을 수 있도록 산소 등 장비가 갖춰져야 함

◦ 가족 지지 및 교육이 필요함

표  가정호스피스 수가

번 호	진 료 항 목	수가
05312C 05323C	의사 방문간호 비용 (회) 의사 방문간호 비용 산간, 도서 지역 (회) 주:1.방문간호 횟수는 수급건당 매주 2회를 원칙으로 한다. 만약 환자의 병세에 현저한 변화가 있어서 매주 2회 이상 필요한 자는, 비용을 서면 보고할 때 방문간호 기록을 첨부해야 하며, 상세하게 이유를 서술해야 한다. 2. 모든 의사의 매월 방문간호 횟수는 45회로 제한한다.	1,035 1,139
05313C 05324C 05314C 05325C	-방문간호 시간 1시간 이내( 1시간) 간호사 방문간호비 (회) 간호사 방문간호비 산간, 도서지역 (회) -방문간호 시간 1시간 이상(1시간) 간호사 방문간호비 (회) 간호사 방문간호비 산간, 도서 지역 (회) 주:1. 간호인력의 방문간호 횟수는 수급건당 매주 2회를 원칙으로 한다. 만약 환자의 병세에 현저한 변화가 있어서 매주 2회 이상 필요한 자는, 비용을 서면 보고할 때 방문 진료 기록을 첨부해야 하며, 상세하게 이유를 서술해야 한다. 2. 모든 간호인력의 매월 방문간호 횟수는 45회로 제한한다.	1,100 1,210 1,500 1,650
05326C 05327C	임종환자 간호사 방문간호비 임종환자 간호사 방문간호비 산간, 도서 지역 주: 임종환자 방문간호 또는 ECOG 3급 이상(3급 포함)인 환자에 한하며 실제 방문간호 시간이 2시간 이상(2시간 포함)이면, 이 항목의 비용을 서면 보고해야 한다. 모든 환자의 방문간호 횟수는 단지 1번으로 제한한다. 주: 1. 간호사 방문간호비에 정해진 금액에는 방문간호, 간호사서비스, 치료처치, 대체약, 대체신체검사 및 검사하러 보낸 검사비, 치료재료 및 전산자료 처리 등의 비용을 포함한다. 2. 방문간호 시간 계산은 환자의 집에 도착한 때로부터 계산하여 환자의 집을 떠날 때까지로 한다. 3. 방문간호 시간은 방문간호 기록 내에 기록해야 하며, 환자 혹은 그 가족에게 서명이나 도장을 요청한다. 4. 산간, 도서 지역은 행정원 위생서 공고에 의거한 『산간 도서 지역 의료 서비스 촉진 방안 처리』를 가리킨다.	2,500 2,750
05315C	기타 전문인력 처치비(회): 현재 사회복지인원에 한한다. 주: 1. 현재 사회복지인원으로 잠정한다. 방문간호 횟수는 수급건당 매주 2회를 원칙으로 한다. 만약 환자의 병세에 현저한 변화가 있어서 매주 2회 이상 필요한 자는, 비용을 서면 보고할 때 방문 간호 기록을 첨부해야 하며, 상세하게 이유를 서술해야 한다. 2. 모든 전문인력의 매월 방문진료 횟수는 45회로 제한한다.	700
05316C	환자의 자동 제어식 진통처치 및 재료비(Patient-Controlled Analgesia, PCA) 주: 1. 정해진 금액에는 PCA 주사비, PCA장치(set), PCA 주머니(bag) 등을 포함한다. 2. 매 수급건의 매월 서면 보고는 2회로 제한한다.	1,260

3. 완화의료케어팀(Shared care/ Combined care)

□ 주관 부서

― 2004년부터 행정원 위생서의 Bureau of Health Promotion에서 시범사업을 실시하고 있음. 건강증진국 예산으로 완화의료케어팀에 대한 운영을 지원하고 있음.

― 아직까지 건강보험에서 이에 대한 별도의 수가를 책정하지 않고 있으나, 2012년부터 건강보험에서 지급할 계획을 하고 있음.

□ 서비스

― 서비스 내용 및 대상환자 기준은 호스피스와 동일하나, 완화의료동의서를 작성하지 않고 일반병동에 입원해 있는 환자임.

□ 지급금액

― 건강증진국에서 완화케어팀이 일반병상에 가서 케어할 경우 건당 2,000 TWD으로 주다가 1,500 TWD로 낮췄고 예산부족으로 최근 1건당 1,000 TWD로 낮아짐.

― 방문기관 중 타이페이의과대학병원에서는 방문건당 250 TWD, 대만국립대학병원은 800 TWD를 받는다고 함

Ⅳ. 대만의 완화의료 질관리

1. 완화의료 입원 및 가정 서비스 단위 인증

― 병동 및 가정 호스피스 서비스를 제공하기 위해서는 행정원위생서에서 명시하고 있는 아래의 기관인증원칙을 갖추어야 함.

― 엄격한 인력 조건(교육 받은 전문 인력 및 종교인 필수배치) 및 시설 기준(임종실, 영적서비스 공간 필수 구비, 환자들이 활동할 수 있는 공간, 샤워실, 정서안정을 위한 공간, 토론실 등)을 갖추어야 함

― 해당 기관이 신청하면 건강보험국이 학회에 평가를 위탁함. 대만호스피스완화의학학회 및 완화간호학회의 구성원으로 이뤄진 평가팀의 실사를 거쳐 승인함

2. 인력에 대한 질 관리

가. 완화의료 전문인력 교육프로그램 개발

― 대만호스피스완화의료기금회(Taiwan Hospice Foundation, THF) 에서 교육프로그램을 개발 지원하였고, 교육과정은 각 학회에서 진행함. 별도의 국가재정 지원은 없음

나. 전문인력 인증제도

1) 의사

◦ 호스피스 전문 의사 인증은 보험국 위임하에 대만호스피스완화의학학회에서 주관하고 있고, 완화의료 전문의 위상은 타과 세부 전문의와 동등함. 전문의 자격을 가지고 있어야만 지원 가능함 (대만은 전공의 4년과정(가정의학 전문의는 3년)을 마치고 전문의 자격을 취득 후, 완화의료 세부 전문의 시험을 지원).

◦ 전문 과목 제한 없이 지원가능하지만 대부분 가정의학과 전공자가 지원함(자격증 취득 후 다른 과 진료와 겸임가능)

2) 간호사

◦ 자격증 취득 후 2년간 호스피스 병동에서 실무경험이 있고, 80시간 이상의 교육을 이수하여야 한 간호사들이 인증 시험을 거쳐 학회로부터 호스피스 전문 간호사 인증을 받게 되고, 별도의 학위 (전문간호사 관련 대학원)과정은 없음. 보험 수가 적용을 위한 완화의료 병동 운영 기준은 전문 간호사 자격증과 상관없이 80시간의 교육을 받아야 하며, 방문호스피스 간호사의 경우 80시간 외에 40시간을 더 받아야 함. 현재는 병동간호사와 방문호스피스간호사의 자격증은 동일하지만 추후에 분리할 계획도 있음.

∘ 80시간 기본 교육과 이후 매년 20시간 이상의 보수교육을 이수하지 않을 경우 수가지급이 안됨

∘ 어느 자격증을 획득했는지에 따라 병동 간호사, 방문호스피스 간호사, Shared care 간호사로 나누고 이중 2~3가지에 대한 자격증이 있더라도 근무할 시작할 때 어느 쪽에서 일할 지 선택해야 하고 다른 쪽으로 옮기지 못함

3) 사회복지사

◦  총 100시간의 교육과정을 이수하며 수업은 주로 주말에 이루어 짐

◦ 호스피스에서 사회복지사의 역할이 중요하기 때문에 100시간의 교육이 필수적이며 특히 슬픔을 애도하는 방법에 20시간의 교육시간이 배분되어 있음. 이 부분이 다른 직종과 차별화된 부분임

3. 서비스에 대한 질관리

□ 서비스 평가

― 완화의료병동 승인이후 계속 심사를 하지 않지만, 3년에 한번 이루어지는 기관전체 병원 평가 시에 완화의료에 관련된 내용이 포함되어 평가가 동시에 이루어짐. 팀의 구성원 중 한명은 꼭 호스피스완화의료의 전문가가 포함되어 해당 부분의 심사를 진행함

― 평가결과 A~D등급 가운데 C등급 이상의 경우에만 정부지원(교육훈련비, 모르핀 주입기, 기타 필수품 구입비) 및 건강보험지급을 실시함

□ 완화의료에 대한 질관리

― 대만호스피스완화의료학회가 모니터하고 중앙건강보험국이 감독업무를 수행함

― 주로 청구된 자료로 심사(review)하고 있으며 이상 진료비를 나타내는 건에 대해서만 현지실사를 가서 확인함

― 청구내용은 재원일수나 환자의 기본정도 뿐만 아니라 행위별 서비스의 상세내역도 들어있음. 대체로 신청한 대로 급여해 주는데, 이중 1건을 뽑아서 세부내역(사용약품이나 비용 등)을 살펴봄

4. 관련 기구

□ 주요 인력에 대한 질관리 기구

― 현재 대만의 의료진을 대표하는 학회는 의사들로 구성된 대만호스피스완화의학학회(TAHPM)와 간호사로 구성된 대만호스피스완화간호학회(TAHPN)로 나누어져 있음

― 이들 기관에서는 전문인력의 자격 인증을 정부 위탁으로 진행하며,자격 인증은 정부에서 관리하지만 학회의 의견을 수렴함

가. 대만호스피스완화의학학회(台灣安寧緩和醫學學會)

□ 주요기능

― 완화의료 전문의에 대한 인증을 수행

― 학회에서 주관하게 되는 시험이나 자격증을 여기서 발급함.

― 교육병원을 지정 받고 학회에서 교육내용을 제공하고 감독함

― 교육병원의 지정 기준 : 평가 등급이 A, B, C, D레벨로 되었고, 매 항목마다 기준이 C이상을 넘어야 함

― 3개월 시습수련을 위한 교육 병원이 전국에 18~19개 있음

― 교육받는 것은 학회에서 신청을 받고, 인원에 따라서 각 지역별로 병원을 지정하여 실시함

― 80시간 교육 시행하는 병원을 정할 때에는 장소나 비용 등이 저렴한 곳을 선정함

나. 대만호스피스완화의료기금회(安寧照顧基金會,Hospice Foundation of Taiwan )

□ 기관개요

― 1990년 12월 맥케이기념병원과 Suang Lien 개신교교회가 함께 공동 설립함

― 말기암환자가 적절한 케어를 받을 수 있도록 돕고, 대중에게 호스피스완화의료를 홍보하는 것을 목적으로 함. 현재 6개의 NGO가 완화의료 발전을 위해 협력하고 있음

― 이사회는 3개의 위원회(홍보/교육/재정 및 인적자원)로 구성되어 있고, 8명의 직원이 행정업무를 돕고 있음

― 2011년 현재 67개의 병원과 협약을 맺고 있고, 행사 개최 시 이들 병원에서 장소, 인력 등을 지원받음

― 병원이 재단 가입 시 회비는 없지만 THF는 병원에 의료보조를 제공하고, 병원에서는 THF의 교육 프로그램(전문 의사나 간호사 교육훈련)을 위해 장소지원을 해야 함. 장소사용을 위해 요청이 있었을 경우 거절할 수 없고, 이용료는 협회에서 지불함

― THF의 90%이상의 재정은 민간후원에 의해 충당됨. 후원계좌를 열고, 수익사업도 실시함

― 호스피스 상담 전화 운영

□ 주요업무

― 완화의료 서비스를 제공하는 기관이 원활한 서비스를 제공할 수 있도록 지원하고 더불어 기관에 대한 질관리를 수행

∘의료기관과 계약을 통해 관계를 형성하며 이 때 상호 서명만 함. 양자간에는 의무와 권리가 있음. 예를 들어 의료보조가 필요하면 기금회에서 구매해주고 교육요청이 들어오면 강사 섭외 및 장소 등을 제공함

∘이때 일부의 비용을 받기도 함

― 대중들을 대상으로 홍보 및 행사 추진

∘대중에게 호스피스완화의료의 이념을 알리기 위해 적극적인 홍보와 행사 등을 개최함

∘행사나 교육이 있을시 건강국에서 하나의 행사 당에 70만～80만TWD(2,800만원 정도)의 재정지원을 받음

∘2009년 113개의 프로모션이 있었고, 9,254명이 참석했음

― 교육 및 연구개발

∘표준화된 교육 커리큘럼 제공함

∘호스피스완화의료 전문가 양성하여 매년 1,500～2,000명이 훈련받고 있음

∘의사, 간호사, 사회복지사, 영적돌봄 제공자 훈련을 진행함

표  대만의 완화의료 직종별 단계별 교육과정

단계	의사(day)	간호사(day)	사회복지사(day)
기초(elementary)	기초공통교육(2.5)	기초공통교육(2.5)	기초공통교육(2.5)
		간호사 기초교육(2.5)
고급(advanced)	고급공통교육(3)
	의사고급교육(4)	간호사고급교육(2)	사회복지사고급교육(7)
	실습(7)
선택(elected)	미술치료, 음악치료 등 워크샵 진행

―  의료보조(환자간병지원)

∘저소득층 말기암환자의 의료비 제공

― 간행물 발간

∘ 팜플렛, 수첩 등을 발간하고, 강의 동영상 등을 제작함

― 호스피스 운동 캠페인 법제화

∘ 호스피스 및 완화의료 법에 관한 옹호 및 홍보활동을 지속적으로 시행

― 국제관계

∘ 국제호스피스 및 완화의료학회와 관계를 강화하고, 정보채널 구축, 호스피스 방문 투어 또는 단기교육을 실시함(APHN, NHO, IHEP, HIS 등과 협력)

― 학술활동

∘ 웹사이트를 설립, 학술 데이터베이스와 호스피스완화의료에 관련된 중국어와 영어 자료 제공함

∘ 협력병원과 학계에 연구자금을 제공함

― 자율적인 성금이나 모금을 통해 완화의료 발전과 실질적인 지원을 위한 기금을 마련함

Ⅳ. 완화의료 방문기관 현황

1. 타이페이의과대학병원(臺北醫科大學病院 : TMUH)

□ TMUH의 PCU 규모 및 이용현황

― 담당의사는 3명으로 1인은 전담, 2인은 겸임임

― 병동은 20병상으로 구성

― 간호사는 PCU 병동과 Home care, Combined care 가 분리되어 있음. 즉 각각의 자격이 다르며, 해당 자격을 획득하면 그곳에서만 근무해야함

― TMU는 병동(病房)에 15인, 가정(居家) 2인, Combined care(共照)에 2인을 두고 있음

― 2010년 57.6% 케어 받고 환자 1인당 57일 정도 치료 받았음

― 완화케어 대상자는 줄어들지 않았음. 대만의 정책이 서비스 확산이기 때문임. TMU도 40% 현재 수주에서 50%로 늘리는 것을 목표로 삼고 있음

□ 완화의료로의 의뢰 시점

― 말기(보통 임종 전 3개월)에 의뢰됨. 완화병동에서 증상치료를 받고 집으로 보냄. 여기서 새로운 증상을 관리할 필요가 있을 때 재입원을 반복함

― 평균 환자 당 2.5회 정도 입원(건)하며 재원기간은 13일 정도임(본 TMUH의 경우)

□ 완화의료케어팀(combined care)

― 공동관리는 팀관리 및 팀 치료적 접근, 암환자 대상에서 일반병동 환자로 확산위한 노력을 함(일반병동에 있는 환자의 40%가 완화케어를 받음)

― Combined care를 통해 작년에 240명이 완화의료에 동의하여 100% 달성함. 의사의 소개나 간호사로부터 정보를 듣고 환자가 직접 선택함

2. 불교자제종합병원(佛敎慈濟綜合病院, 花蓮)

□ 완화병동 운영현황

― 총 15병상, 병동 간호사수는 15명, 가정 간호사 2명, shared team 간호사 2명으로 구성

― 병동 간호사는 day shift에는 3~3.5명, evening, night 는 2명씩 근무함. 간호보조원이 별도로 있고, 유료 간병인도 있음

― 유료 간병인은 24시간 고용 시 2,000 TWD(한화 약 80,000원), 12시간 고용 시 1,100 ~ 1,200 TWD 정도임

― 가정간호의 경우 한 간호사가 평균 15~20명의 환자를 담당함

― 완화병동에 입원시에 작성하는 호스피스 동의서식은 아래 그림과 같음

□ 환자 본인 부담

― 식대, 상급 병실료(1,2인실), 목욕료는 병원마다 정한 기준에 따라 받음. 1인실은 하루 2,000 TWD, 2인실은 하루 1,000 TWD 정도 듬

□ 중의학과의 운영

― 서양식 병원에 있는 중의과는 외래 진료기능만 담당함. 만약 호스피스 입원 환자가 원하면 협진이 가능함. 이때의 비용은 수가에 포함되지 않으므로 본인부담으로 지불해야 하며, 침 1회 시술 비용은 200 TWD 정도임

― 서양의학 수련을 받은 의사로서 완화의료 환자가 중의치료를 원하면 다른과 의료진은 선호하지 않으나 완화의료에서는 환자가 원하면 허용함

3. Mackay 기념병원(馬偕紀念醫院)

□ Mackay Memorial hospital 진료현황

― 호스피스 병상은완화병상은 36개,

― 입원환자 7,580명, 홈케어 554명

― 평균 재원일수 : 평균 15일 (2002년 14.7일 → 2003년 14일 → 2004년 16.4일)

― 데이케어 : 1,509명

□ Shared-care 인력에 대한 수가

― 완화병동이 없는 병원에서 완화의료 전문의 자격이 있는 의사가 겸임하고 간호사는 전담 간호사가 있음. 현재는 bureau of health promotion에서 시범사업을 진행하면서 담당 인력 인건비를 지급하고 있다. 내년에는 건강 보험국에서 방문 당 수가를 지급하는 것을 계획하고 있음. 첫 방문은 1,600 TWD이고, 그 이후는 800TWD로 제안하고 있으나 현재 협상중임

□ 병원 내에서의 통증관리프로그램

― 환자가 입원한 시점에서 초기통증평가를 하여 초기통증평가기록지를 작성하고, 이후 경과기록지(follow up sheet)를 작성함. 초기통증이 없다하더라도 추후 통증이 발생하면, 발생시점부터 기록함

― 의사는 의무기록지에 간호사는 초기통증평가기록지와 경과기록지에 지속적으로 통증을 표시하도록 교육함

― 주 1회 팀 회의를 거쳐 환자별 기록을 모니터링하고 통증 조절 계획을 세움

― 환자 만족도 설문조사 시, 통증조절에 대한 만족도를 평가하고 있음

― 호스피스 뿐 아니라 일반 병실에도 암환자 통증평가카드가 배치되어 있음

― 통증관리에 대한 인식조사 체크리스트(환자통증, 기본적인 간호지식 등)가 있고, 통증관리 팀장이나 수간호사가 관리 감독함. 대개 1년에 3회 정도 실시하며, 간호 인력 중 최소 1/3은 점검을 받아야 함. 내부 질관리 평가 자료로 사용됨

Ⅴ. 시사점

1. 대만의 완화의료 발전

― 대만은 민간에서 기원하여 발전해 왔으며 대만완화의료기금회(Taiwan Hospice Foundation)에서 20년 전 시작하여 이후 국회를 설득하여 2000년 자연사법을 통과시켰음. 자연사법(Natural Death Act) 통과시에 안락사와 자연사를 혼동하는 문제로 어려움이 있었으나 입법원에서 7년간 토론하고 설득한 끝에 통과 되었으며, 법안에는 연명치료 중단에 대한 내용은 없고, 심폐소생술 금지에 대한 내용만 있음.

― 2000년 이전에는 완화의료를 도입하는데 민간에서 주도적이었으며, 이후 위생서 완화의료에 대한 지원 및 건강보험급여 시범사업 등을 추진하면서 국가에서 선두적으로 정책 및 제도화 추진에 노력을 하고 있음. 여전히 대만 내 호스피스완화의료와 관련된 비영리기관(6개)은 강력한 영향력이 있음

― 초기 환자 및 일반국민들이 호스피스에 대한 정보가 부족하여 어려움이 많았으며 공급자도 적었음. 단, 기존 가정간호(home care)가 잘되어 있어서 이를 이용하여 초기에 제도화가 가능하였음.

― 최근 2년 전부터는 두 번째 호스피스운동(Second Hospice Movement)이 일어났는데 이는 비암성 환자 완화의료에 대한 내용임. 각종 장기 부전 등의 비암성 질환 환자들이 말기에 심폐소생술등의 치료로 의료비용이 증가하기 때문에 이들에 대한 완화의료가 더욱 비용-효과적일 것임. 이와 함께 유명 연애인이 앞장서서 사회적인 운동으로 사전의료 의향서 작성을 홍보하고 있음. 사전의료의향은 IC카드화된 개인 건강보험카드에 그 내용을 보관할 수 있음.

2. 우리나라의 시사점

가. 완화의료 서비스 형태에 따른 전달체계 구축

― 완화의료 서비스 제공형태를 크게 입원, 가정, 완화케어팀 3가지로 볼 수 있음. 대만의 경우, 입원에 대한 기준이나 건강보험 급여 이전에 기존 가정간호 수가를 일부 수정하여 가정호스피스를 먼저 도입함.

― 가정 호스피스

◦ 호스피스 서비스 이념 및 바람직한 전달체계를 구축하기 위해서는 가정을 기본으로 이루어져야 함. 하지만 한국의 경우 입원대상 건강보험 수가를 먼저 개발하여 시범사업을 실시하고 있음. 완화의료 서비스 도입의 취지인 말기암 환자에 적절한 서비스를 제공하고 불필요한 의료서비스 제공을 줄이기 위해서는 가정 호스피스에 대한 고려를 해야함.

― 완화케어팀

◦ 최근 대만에서 일반 병동에서 치료받던 말기암 환자들의 호스피스 서비스 이용을 활성화시키기 위해 완화케어팀에 대한 활성화를 추진하고 있음. 건강증진국의 예산지원으로 시범사업을 운영하고 있으며 향후 건강보험 급여를 추진할 계획임. 한국의 경우 완화의료 공급(입원 및 가정) 촉진과 함께, 말기 진단을 받은 암환자들이 완화의료서비스가 무엇인지 경험하고 선택하기 위해서 완화케어팀에 대한 고려가 필요함.

◦ 아직 한국의 경우 호스피스에 대한 부정적인 인식을 가진 국민들이 많기 때문에, 일반병동에서 서비스를 받을 수 있는 완화케어팀 서비스를 제공하여 최종적으로 완화의료로 전환할수 있도록 함.

나. 가정호스피스 확대를 위한 고려사항

― 대만의 경우, 가정호스피스를 먼저 도입하여 실시하였으나 예상했던 것보다 가정호스피스 이용환자의 비율이 다른 형태가 증가하는 것에 비해 저조함.

― 대만에서 가정호스피스를 제공하기 위해서는 다음과 같은 요소가 중요하다고 함. 특히 24시간 상담할 수 있는 것이 무엇보다 중요함.

◦ 24시간 내 언제든 환자가 필요로 하면 의료진이 환자 집으로 가서 케어해주는 시스템이 갖춰져야 함

◦ 환자가 집에서 케어를 받을 수 있도록 산소 등 장비가 갖춰져야 함

◦ 가족 지지 및 교육이 필요함

다. 교육 및 홍보

― 대만의 경우 완화의료 제도화를 위해 민간과 공공이 모두 협력하여 추진하였지만, 무엇보다 중요한 것은 홍보나 교육을 통해 대국민적인 개념과 인식의 변화가 뒤따라야 함. 더불어 생명존중, 삶의 질 향상 등을 홍보하여 대국민적으로 수용하는 인식이 확산되어야 함

― 뿐만 아니라, 완화의료 서비스 제공자(의사, 간호사, 사회복지사)에 대한 기본교육과 보수교육을 잘 유지하는 것이 양질의 서비스를 제공하는데 중요함.

라. 비영리기관의 역할 증대

― 대만은 완화의료 서비스 기관 평가 및 인력 교육이 관련 학회가 정부의 위탁을 받아 수행하고 있음. 또한 정부부문에서 해결하지 못하는 부분을 감당할 수 있는 영향력 있는 NGO들이 활동하는 것도 장점으로 작용함

부록1.  대만중앙건강보험국 회의록

일   시 : 2011. 3. 14(월) 10 : 00 ~ 12 : 00

장   소 : 대만 중앙건강보험국 제3회의실

면 담 자: 대만 중앙건강보험국

Sandy Y. H. Chang (Senior Executive officer / Planning Division),

Angela Kao, 그 외 담당관 2인

1		병동 입원환자 수가

질문1 :

대만에서는 가정 호스피스를 대상으로 먼저 수가 시범 사업을 시작한 것과는 달리 한국에서는  병원의 완화의료 서비스를 대상으로 시범사업을 시작하여 수가개발을 하고 있으며 병원의 형태에 따라 차등적으로 수가를 구별했음. 이는 대만에서 2000년도 도입했던 수가형태를 참고해서 만든 것임.  2009년 12월부터 7개 기관을 대상으로 시범사업을 시작했는데 입원 후 16일이 지나면 의료보험에서 50%만 지원하는 것이 가장 문제가 되고 있음. 또한, 한국은 입원 환자를 대상으로 시범사업을 시작했지만 다른 형태(가정 호스피스, 완화의료팀 운영제)의 서비스가 대만에서 시작했기 때문에 그런 부분도 궁금해서 방문하게 되었음.

답변 :

대만에서 호스피스 사업은 국가정책의 일환으로 가정 호스피스부터 시작했음. 처음에는 조례가 없었기 때문에 법이 통과된 이후에 병원 입원환자에 대한 서비스를 시작함. 홈케어는 정식으로 시작한 것은 법이 통과된 2000년 이후이고, 그 이전에는 시범사업단계를 거쳤음. 홈케어는 시범사업을 오랜 기간 진행했는데 완화치료에 대한 수가가 없었기 때문에 처음에는 위생서 자체 예산을 통해 진행했었고 1995~96년에는 정식으로 예산 편입을 해서 시범사업을 실시했음. 완화의료병실에서 나오는 비용은 한국처럼 하루 일정 비용을 지급하는 포괄수가제이며 매일  4,940TWD가 지급됨. 만약 특수한 치료(예:방사선치료, 혈액투석)를 받아 추가비용이 생길 경우에 신청할 수 있음.

질문2 :

별도로 신청할 수 있는 항목을 알고 싶음.

답변 :

혈액투석, 통증 치료 목적의 방사선치료 등이 있음. 수가 사업 초기에는 추가비용으로인한 예산초과에 대한 염려가 많았음. 환자들의 평균 입원일수가 16일정도 되었기 때문에 입원 17일부터는 수가의 40%정도 삭감하자는 정책을 만들었는데 아직 이대로 시행한 적은 없었음. 대부분 환자들이 16일안에 퇴원하기 때문에 문제가 되지 않음.

질문3 :

한국도 평균재원일수가 16일 정도이기 때문에 16일 이후부터 수가를 삭감하기로 했었음. 그런데 16일 이상 재원 하는 환자들에 대해서 환자와 병원간의 갈등이 많았음. 대만에는 그런 일로 문제가 없었나?

답변 :

그런 케이스가 없는 건 아니었음. 전문가들이 이런 결정을 한 것은 연구토론 결과 14일이면 충분하다는 결과가 나왔기 때문임. 16일 이상 입원하는 환자들도 있었으나 그럴 경우 홈케어로 돌리고 환자들도 그 결정을 받아들여 문제가 없었음.

질문4 :

호스피스 병동 입원 시 환자가 부담해야하는 비용이 얼마나 되는가?

답변 :

암환자는 나라의 규정에 따라 중환자로 분류되고, 중환자가 되면 일절 비용을 안 받고 있음.

질문5 :

예산초과비용에 대한 우려를 말씀하셨는데 추가치료(방사선치료, 혈액투석 등)에 따른 비용을 걱정한 것인가 아니면 2006년부터 4,940TWD 정도로 호스피스 수가를 상승시켰는데 그것에 따른 비용초과를 걱정한 것인가?

답변 :

수가를 4,940TWD로 올렸지만 실제적으로 집행한 평균 호스피스 비용이 한 환자당 5,000TWD를 넘어감. 병원의 부담을 덜어주기 위해서 예산을 편성해서 보험국이 지원함. 병원에서는 혈액투석을 받는다면 4,100TWD정도 지급됨. 초과되는 부분을 도와주려고 추가비용을 지원함.

질문6 :

국가예산이 늘어나는 것이기 때문에 재정 부담이 증가되지 않나?

답변 :

전혀 부담이 안 됨. 그 원인은 총액제시스템을 사용하고 그 범위 안에 실시하기 때문임.

질문7 :

14일 입원기간에 대한 얘기를 했었는데 한국은 14일이 지나면 집으로 가기 보다는 다른 기관으로 가는 경우가 많음. 대만은 퇴원하면 가정간호로 넘어간다고 얘기했는데 그 인원이 가정간호로 다 흡수되는 건지 아니면 다른 기관으로 이동하는 인원이 있는지 궁금함.

답변 :

대만의 시스템에 대해 설명하자면 16일 이후에는 홈케어로 들어가게 됨. 가정간호를 강제로 하는 것은 아님. 16일이 정해져있지만 그것은 참고이고, 만약 더 입원을 하겠다하면 의사와 가족이 상의를 해서 더 연장할 수는 있음.

질문8 : 입원기간을 연장을 하면 보험료가 40% 깎이지 않나?

답변 :

의사가 재원기간 연장에 대해 필요하다고 인정하면 연장을 하더라도 보험료를 깍지 않고 100% 지급함. 그래서 병원에서 환자를 거부하는 경우가 없음.

질문9 :

16일 이후에도 의사가 재원기간 연장의 필요성을 느끼고 허락한 환자에 대해 수가 전액을 지급하고, 불필요하게 남는다고 생각하는 사람들에게만 40%를 삭감하는 것인가?

답변 :

16일이라는 일수 제한 규정은 시범단계에 정해진 것임. 왜냐하면 총액계약제 안에서 이 부분의 비용이 초과될까 우려되어 미리 책정한 것임. 그러나 지금까지 운영해 본 결과 비용상의 문제는 없었음. 그래서 지금은 17일 지나도 지급하고 있음. 16일을 정한 건 시범단계에서 비용이 초과될지도 모른다는 걱정에 책정한 것임. 그러나 실제로 16일 이후에 입원환자에 대해 수가를 삭감한 적은 없었음.

질문10 :

대만 암사망자 중에 호스피스 받는 사람이 몇%이고, 홈케어를 받는 사람이 각각 몇%인가?

답변 :

호스피스를 받는 사람은 8797명, 그중 홈케어를 받는 사람이 4476명. 호스피스 환자의 약 50%가 홈케어를 받음.

질문11 :

전체 암으로 사망하는 사람 호스피스를 받는 사람의 비율은 얼마인가?

답변 :

1년에 암사망자는 약3~4만 명 정도, 총 호스피스 환자 8,797명, 이중 말기암환자가 약 8,000명 정도임. 나머지 797명은 비암성(치매포함) 환자임. 전체 암사망 중에 약 20%가 호스피스를 받고 있음.

질문12 :

대만은 2000년도에 수가 사업을 시작할 때에는 병원마다 차등적으로 수가를 지급했는데 2006년부터는 동일하게 지급하기 시작했음. 수가를 이렇게 통일한 것은 도심병원과 지역병원이 지급하는 비용이 같아서인지, 아니면 호스피스 병동마다 차이가 없어서 하나로 지급하게 된 건지 배경이 궁금함.

답변 :

원래는 의료센터의 등급을 A, B, C로 구분한 것에 따라 수가를 차등지급했었음. 기초치료에 들어가는 비용이 달라서 차등적으로 책정했으나 실시 이후 완화비용에 대한 차등을 두는 것은 옳지 않다는 지적이 있어 수가를 통일했음.

질문13 :

대만이 총액예산제를 시행하고 있기 때문에 호스피스에 대한 비용부담이 일부 늘어나면 암치료에 대한 비용이 줄어들 수 있는데 이에 대한 의료진들의 반응이 어떠했는가? 의사협회 등에서 별다른 저항이 없었는가?

답변 :

대만에서 이 사업을 실시하게 된 배경은 의사들이 먼저 원했기 때문임. 특히 종교단체나 국립병원들에서 의사들이 이런 의견들을 제안하여 먼저 실시하게 됨. 사립병원은 호스피스가 많은 수익이 되지 않기 때문에 거부감이 많음.

질문14 :

참여하고 있는 기관이 거의 40개에 달하는 것으로 알고 있는데 그럼 대부분의 기관이 국공립 병원이나 종교 단체에서 운영하는 병원인가?

답변 :

국공립 병원이 주로 적극적으로 참가하고 있고, 사립병원이 얼마나 참여하는지 자료를 찾아봐야 하지만 아주 적을 것임. 사립병원에서는 인공호흡기 등의 치료를 선호하는데 이런 치료가 수익이 되기 때문임.

질문15 :

2006년에 수가를 4,940TWD으로 올리고 나서 실제 2005년에 비해 보험부담이 얼마나 늘었는가? 수가를 올려 주는 게 건강보험 재정에 부담이 가지 않았는가?

답변 :

예산부분에 대해서는 총액제를 실시하기 때문에 비용이 초과된 적도 있지만 그래도 약 4%정도임. 특히 홈케어 쪽으로는 더 낮은 편임. 그래서 비용이 거의 부담이 안됐음.

2		가정 호스피스

질문16 :

호스피스병동과 홈케어의 비용의 차이 얼마인가?

답변 :

일반 호스피스에서는 4,940TWD이며, 홈케어에서 의사방문 시  1,035TWD,

간호사 방문 시 1시간까지 1,100TWD, 1시간 이상은 1,500TWD 지급함. 사회복지사 방문은 700TWD이며, 거리에 멀면(시골이나 산간지역) 이면 비용이 달라짐. 만약, 홈케어에서 통증완화를 위해 마취제 등을 이용하면 보조를 받게 되는데 1,260TWD씩 1주일 내에 2번씩 신청할 수 있음.

질문17 :

일반 가정 간호(노인성질환/고혈압, 당뇨 등)와 홈케어의 수가가 어떻게 다른가?

답변 :

일반 가정간호와 홈케어에서 의사들에게 지급되는 수가는 1,035TWD으로 동일함.

호스피스가 일반 가정간호에 비해 더 많은 관심과 케어가 필요하기 때문에 일반 환자보다 횟수가 많음.

질문18 :

횟수만 늘어난 것이고 금액은 동일한 것인가?

답변 :

차이가 있음. 말기암 호스피스환자케어에 간호사에게 지급되는 수가는 1시간 이상 1,100TWD, 2시간 이상은 1,500TWD임. 일반 가정 간호의 경우 환자의 중증도에 따라 4개 군으로 나누어 700TWD/ 900TWD/ 1,170TWD/ 1,370NTD를 지급함.

질문19 :

호스피스기관을 가진 병원에서 홈케어도 하는 것인가 아니면 가정호스피스만 하면 병원이 있는가?

답변:

말기암 환자가 가족과 상의를 해서 병원을 안거치고 집에 가서 케어를 받기 원하면  의사의 동의하에 엄격한 기준을 통과한 지정된 호스피스의료기관으로만 가야함. 이곳은 간호사 ․ 의사 모두 자격이 갖춰진 팀들로 구성되어 있음.

질문20 :

완화의료 서비스를 제공할 수 있다는 승인을 받은 기관이 수가를 받을 수 있는 것으로 알고 있는데, 한 기관이 병동과 홈케어를 동시에 승인 받는 경우가 많은가? 아니면 병동과 홈케어를 따로 받은 경우가 더 많은가?

답변 :

병원이 꼭 병동과 홈케어를 동시에 하도록 강제로 규정된 것은 아님. 한 기관에서 홈케어만 승인받아 할 수도 있음.

질문21 :

2008년 기록에 대만 호스피스 홈케어 52개팀, 호스피스 병원이 40개인 것으로 되어있는데 이게 중복인지된 것인지가 궁금함.

답변　:

현재 43개 병원에서는 대부분 두 가지를 다 제공 있음. 전체 홈케어는 70여개인데 43개를 뺀 나머지는 강습을 받고 자격을 획득해서 홈케어를 하는 경우임.

3		병원내 호스피스 팀 운영제

질문22 :

2004년부터 호스피스팀(Hospice Combined Care)에 대한 시범사업을 실시했다고 들었는데 이 팀에 대한 별도의 비용을 책정해서 하고 있는 것인지 내용에 대해서만 진행하고 있는 것인지 궁금함.

답변 :

combined system을 운영하는데 별도로 비용을 지급하는 건 없음. 시범단계에서도 예산 편입은 없었음. 총액제로 시행하니까 많던 적던 여기서 다 감당함.

질문23 :

호스피스팀(Hospice Combined Care)이 전담인력이 따로 있어야 할 것 같은데 의사나 이 팀에 소속된 전담간호사들에게 건강보험국에서 별도로 정해진 수가가 있는가?

답변 :

건강보험국에서는 병원내 호스피스팀(Hospice Combined Care) 서비스에 대한 수가를 지급하고 있지 않음. 이 비용은 상급 단위의 공공 예산(위생서 예산)에서 지급하며 건당 약 2,000TWD 지급함.

질문24 :

시범단계라고 생각해도 되나?

답변 :

맞다. 시범사업이 금년 말 종료될 예정임. 호스피스 병상이 아닌 일반 병상에 있는 환자에게 호스피스팀(Hospice Combined Care)이 와서 케어를 하는 경우 비용을 지급함. 시범사업 초기엔 하루에 2,000TWD을 지급했었는데 예산 문제로 2,000TWD → 1,500TWD → 1,000TWD로 지급 비용이 줄었음. 일반 병상에서 치료받는 비용도 나가니까 이중으로 지급되는 것이므로 예산 문제가 있음. 시범단계에는 공공예산으로 지급했으며 특별예산은 없었음. 계속 진행할진 모르겠음.

질문25 :

대만에는 중의원이 많은데 중의원에서 호스피스 서비스를 하는 곳이 있고, 따로 책정된 수가가 있는가?

답변 :

아직까진 없는데 현재 진행 중임. 중의와 서의가 함께 호스피스환자를 돌봐주는 프로그램을 계획하고 있음. 총액제 내에서 수가를 지원해야 하므로 토론을 거쳐야 함.

질문26 :

본인 부담에 대해 질문하겠음. 한국의 경우 4인실은 보험이 적용되고, 암환자는 본인 부담은 5%정도임. 그런데 환자가 1인실을 원하면 본인부담금이 발생함. 또한 한국에서는 개인적인 간병인을 쓰면 본인이 부담해야하는데 대만은 어떤지 궁금함.

답변 :

말기암환자든 치료중인 암환자든 1인실은 추가 비용이 있고 병원 규정에 따라 금액이 다름. 개인 간병비는 지원되지 않음.

질문27 :

환자들이 개인이 쓰고 있는 비용이 얼마인지 알고 있는가?

답변 :

병원의 규정에 따라 다르고, 그 규정에 따라 차액만 개인이 지급. 그 규정은 지방의 위생국(한국의 보건소에 해당)에서  정해줌.

4		마약성 진통제 관리, 기관 평가에 대한 보험 심사 규정

질문28 :

암환자들에게 통증조절을 위해 마약성 진통제를 충분히 사용하도록 하는데 마약성진통제 사용에 대한 특별한 가이드라인이나 기준이 있는가? 보험에서 마약성진통제를 지원하는가?

답변 :

집에서 관리 시 한 달에 두 번씩 지급됨. 매번 병원 갈 필요 없이 연속처방이 됨.

질문29 :

의료기관에 수가를 지급하는데, 의료기관에서 통증관리, 마약성진통제가 충분히 사용되고 있는지 등에 대한 관리감독을 하고 있는가?

답변 :

진통제를 처방 받는데 특별한 감시 시스템은 없음. 만약 환자나 가족들이 약을 타갈 때는 사인을 하고, 의사 방문 시 얼마씩 줬는지 기록을 확인, 다음에 약을 탈적에 얼마의 양을 지급할지 결정하게 됨.

질문30 :

국가나 건강보험국에서 제시하는 마약성 진통제 가이드라인이 있는가?

답변 :

건강보험국에는 이런 것에 대한 추적이나 감시체계가 없음. 위생서의 식품의약안전청(TFDA)에서 관리하고 추적함. 가이드라인이 있고 그것에 따라 약품 등을 관리하고 추적함. 약품을 언제 누구에게 투약했는지 병원으로 가서 확인함.

질문31 :

호스피스환자가 병원에 입원할 때 4,940TWD을 지급하는데 제대로된 서비스를 제공하는지에 대한 감시체계가 있는가? 또한 그것에 따라 차등지급하기도 하는가?

답변 :

건강보험국에서는 금액이 잘 지급되었는지 서비스가 잘 제공되고 있는지에 대한 심사 규정은 없음. 파일을 검토하여 이상이 있을 때에만 담당하는 팀이 실사 조사함.

질문32 :

건강보험국에서 규칙적으로 받는 정보(약물 처방 등의 의료서비스 내역)는 환자 입원기간만 받는 것인가? 아니면 퇴원 후에도 지속적으로 받는 것인가?

답변 :

비용은 신청한 대로, 안건대로 심사하고 비용이 맞는지, 적혀진 내용이 맞는지 문제가 없다면 그대로 지급함. 다만 건수 중 임의로 한건을 뽑아서 추적을 함. 또한 비용이나 약품에 이상이 있다면 특별히 실사 조사를 실시함. 병원의 모든 자료가 전산상 기록되어 있는데 이중에서 이상이 있는 경우 추적함.

부록2.  Taipei Medical University Hospital 회의록

일    시 : 2011. 3. 14(월) 16 : 00 ~ 18 : 00

장    소 : Taipei Medical University Hospital 4층 회의실

면 담 자 : Taipei Medical University Hospital(이하 TMUH)

Dr. Chiou Jeng-Fong(부원장), Ms. Lin Chia-Chin(간호원장),

Steven Chen(International Healthcare Division)

1		완화의료 서비스의 질관리와 공동케어(Combined Care)

질문1 :

2000년에 Lin선생님께서 입원 환자의 통증 관리 적정도에 대해 연구하셨는데 연구진행에서 어려움은 없었는지, 연구 이후에 지금까지 모니터링시스템을 잘 유지하면서 질 관리를 하고 계시는지 궁금합니다.

Ms. Lin 답변 :

말기 암환자의 삶의 질과 수준을 높이는데 관심이 많았고, 가족들과 간호사들의 관심을 높이는데 지금도 신경을 많이 쓰고 있다. 그래서 환자들이나 고통을 경감시키고 가족들의 부담을 덜어주기 위해 이런 연구를 계획했다.

예를 들면 내과와 외과에서 말기암환자의 통증 관리 정도의 차이가 있는데 이런 부분을 어떻게 해결할지 많이 생각했다. 실제적으로 완화의료 병동에 있는 환자들은 통증 조절 면에서는 행복하다고 할 수 있다. 일반 외과에서의 통증 조절이 완화의료 병동보다 덜 만족스럽기 때문에 환자들이 더 고통 받는다. 호스피스 환자들뿐만 아니라 수술 후 통증이 있는 환자들을 위한 노력도 하고 있다. 위생서 에서도 이런 면을 많이 중시하기 때문에 통증조절과 같은 질 향상을 위한 노력을 하고 있다. 일반 외과 환자들의 통증조절도 말기암환자에게 사용하는 통증경감기술을 적용하려는 방침을 세우고 있고, 병원의사들도 실습 시 이에 대해 1년간 실습을 받도록 규정되어 있다.

호스피스 병동의 환자들 뿐 아니라 일반 병동에 있는 환자들도 호스피스서비스를 받을 수 있도록 공동케어(Combined Care)를 추진하고 있다. 일반 병동에 있는 환자들도 완화의료를 받아들일 수 있도록 공동으로 케어하는 개념이다.

질문2 :

선생님(Ms. Lin) 연구에서는 호스피스병동에서 호스피스케어를 받은 환자가 통증관리가 더 잘되고 있다는 내용이인데 일반 암치료 중에서의 통증관리를 높이기 위해서 병원 내에서 함께 진행 중인 프로젝트가 있는가?

Ms. Lin 답변 :

공동케어(Combined Care)라는 것은 호스피스의 환자를 돌봐주는 팀들이 일반 병상의 환자들을 같이 케어해주는 것이다. 이 서비스를 받고 있는 일반 환자의 40%가 호스피스 쪽으로 전환되었다. 작년에 공동 관리를 받은 240명의 환자들 모두가 DNR에 동의하는 서명을 했다.

질문3 :

공동케어(Combined Care)는 의무인가 아니면 환자의 선택 하에 받게 되는 것인가?

Dr. Chiou 답변 :

담당 의사나 간호사가 설명하고 제안하면 환자가 이 서비스를 받을 지 안 받을 지 결정한다. 최종 결정권은 환자가 한다.

대만에서 호스피스 제도를 처음에 실시할 때에는 어려운 점이 많았다. 일반 국민들이 호스피스에 대해서 잘 몰랐었고 거부감도 높았다. 호스피스 서비스를 제안했던 환자 중 불과 10%만이 이 서비스를 선택했다. 병원에서 호스피스케어를 하는 분들도 많지는 않았다. 그러나 사람들이 홈케어에 대해 알게 되고 호응도가 높아져서 호스피스 이용률이 15%정도가 되었다. 그래서 6년 전부터는 공동케어(Combined Care)를 시작한 결과, 의사들이 직접 나서서 환자들에게 교육을 시키고, 이 교육 후에 약 40%의 환자들이 호스피스를 받아들이게 되었다. 현재 말기암 환자 중 호스피스 서비스를 받는 비율은 공동케어(Combined Care), 홈케어, 호스피스병동 모두 합쳐서 해서 60%가 된다.(타이페이 의과 대학 병원 환자 현황)

질문4 :

암치료의 주치의가 있는 상태에서 공동케어에서 제공하는데, 서비스가 구체적으로 어떤 것이 있는지 궁금하다. 통증관리 위주인가?

Dr. Chiou 답변 :

서비스 내용은 호스피스 병동, 가정 간호, 공동 케어 모두 같다. 다만 공동케어에서는 호스피스로 들어간다는 동의서를 작성하지 않을 뿐이다. 공동케어에서 의사에게 각 방문당 비용으로 약250TWD를 지급한다. 간호사에게도 동일한 금액을 지급한다. 공동케어는 병원내에서 케어를 하기 때문에 250TWD를 지급하고, 집에 가면 약1,000TWD가 지급된다. 싸인을 원하지 않으면 공동케어를 하고 후에 싸인을 하면 홈케어나 호스피스병동으로 한다.

질문5 :

공동케어팀에 대해 국가나 보험에서 재정지원을 하고 있는가?

Dr. Chiou 답변 :

모든 홈케어와 공동케어는 보험으로 커버가 된다.

질문6 :

한국에서는 많은 암치료 전문의들이 호스피스에 잘 의뢰하지 않는 편이다. 끝까지 치료하고 싶어 하고 치료를 포기하는 거에 대해 실패감을 갖고 있기 때문이다. 호스피스가 증가하는 추세이기는 하나 병원에서 호스피스를 늘려 가는데 일정정도 저항이 있는데 대만에서는 어떠했는가?

Ms. Lin답변 :

대만에서는 1995년부터 호스피스 운동이 시작되었다. 호스피스 정착을 위해서는 시간이 필요하다. 일반 국민들을 대상으로 꾸준히 교육하고 매스컴, 잡지 등을 통해 홍보해서 호스피스가 생명 존중운동임을 알려야 한다. 이런 홍보에 힘입어 실제 결정은 어떻게 될지 모르지만 홍보가 시작된 최근 6년 동안 국민의 60%이상이 호스피스에 대해 받아들이게 되었다.

질문7 :

한국에서도 아직은 국민들의 호스피스 인식수준이 낮고 의료진들도 치료를 원하기 때문에 호스피스케어를 받는 날짜가 평균 14일정도 밖에 안 된다. 대만의 중앙건강 보험국에서도 호스피스케어를 받는 날짜가 평균 14일정도 된다고 들었다. 공동케어를 시행하면서 일반 치료에서 호스피스로 옮겨가는 시기가 빨라졌고 호스피스를 받는 기간이 늘어났는지 궁금하다.

Dr. Chiou 답변 :

호스피스케어의 대상은 기대여명이 3개월 정도인 환자들이다. 삶의 질을 높이기 위해서 돌아가시기 전까지 병원에 계속 있는 것은 아니고, 사망 전까지 의미 있는 삶을 가질 수 있도록 완화의료병동에서 통증관리 등을 통해 증상을 완화시킨 다음 별 문제없다면 집으로 보낸다. 집에 가서도 새로운 증상이 있을 때 다시 입원할 수 있다. 환자들의 입원과 퇴원이 반복되는데 평균 입원 횟수는 2.5번이고, 환자가 퇴원 후 평균 13일 후에 재입원 한다. 삶의 질을 높이고, 통증을 낮추고, 장기적으로 돌봐줄 수 있는 시간을 주는 것을 목표로 한다.

질문8 :

서비스의 질을 어떻게 모니터링 하고 있는지 알고 싶습니다. 예를 들면 린 박사님은 미국 standard기준을 가지고 통증관리의 질을 평가하는 연구를 하셨는데 지금은 대만 내에서 혹은 병원 내에서 어떠한 기준으로 관리하고 있는지 궁금하다.

Ms. Lin답변 :

현재 Dr. Chiou와 함께 Spiritual Care를 평가할 수 있는 제도를 개발 중이다.

2		대만의 가정호스피스 (홈케어)

대만의 가정호스피스에 대한 논의가 있었음.

Ms. Lin :

대만 환자들도 입원을 좋아하고 홈케어에 대해서는 우려를 가지고 있다. 가족들도 입원을 원하는 경우가 많다. 다음과 같은 이유로 호스피스병동 입원을 더 원한다.

1. 환자가 개인 보험에 가입되어 있는 경우 입원하면 보험금을 받을 수 있다.

2. 병원의 간호사들이 잘 돌봐주고, 긴급히 치료를 받을 수 있어서 병원이 낫다.

3. 시설이 병원이 잘되어 있다.

4. 집에서는 24시간의 케어가 안 된다. 응급 상황 시 처치에 시간이 걸린다.

그래서 한국에서 이걸 시행할 적에 특히 이런 점들을 유념해야 할 것 같다. 특히 여기서 제대로 못하는 게 24시간 홈케어다. 전화만 받는 것이 아니라 24시간 방문하여 환자를 봐줄 수 있는 서비스가 중요하다.

질문9 :

한국은 지금 현재 입원환자에 대한 지원시스템만 정부에 지원으로 일부 만들어지고, 홈케어에 대한 체계적인 지원은 현재 없습니다. 호스피스가 활성화 되는데 가정 호스피스가 기반이 되는 것에 중요하다 말씀하셨는데 혹시 현재 대만의 가정호스피스의 현황이 궁금하다.

Dr. Chiou 답변 :

일반케어와 호스피스케어의 다른 점은 호스피스케어는 팀으로 구성되어 있다는 점이다. 사회복지사와 전문 의료진, 영적지도자가 팀으로 활동하면서 신뢰를 받고 있고 또한 보험국에서 비용을 지원받고 있기 때문에 환자들이 홈케어를 잘 받아들이게 된다.

3		대만의 통증관리 현황

질문10 :

한국에서는 암환자의 통증에 대해 국가에서 가이드라인을 만들었다. 그러나 현재 입원중인 암환자가 얼마나 적절하게 통증을 관리 받고 있는지에 대한 현황을 잘 몰라서 이 현황파악하고 관리정도를 조사하기 위한 연구를 진행 중에 있다. 이에 대한 조언을 부탁드린다.

Ms. Lin답변 :

10년 전 위생서에서 위탁을 받아 통증관리를 위한 약품관리나 실질적인 업무를 집행하는 것에 대한 담당자로 역임한 적이 있다. 각 병원에 통합적인 토론이나 세미나를 통해서 통증을 완화시키는 방법을 개발하였고, 지금 통증환자들에게 통증관리는 문제가 없다고 생각한다.

질문11 :

예를 들면 통증단계에 따라서 몰핀 등의 진통제를 충분히 사용하고 있는지에 대한 평가가 되고 있는가? 암으로 치료중인 환자의 통증정도를 모니터링 하고 있는가?

Ms. Lin 답변 :

간호 차트의 평가표에 기록한다. 환자의 통증이 얼마나 심하고 얼마나 완화가 되고 있는지에 대한 평가가 있다.

질문12 :

같은 방법을 교육을 통해서 진행한 것인가?

Ms. Lin답변 :

학교를 통해서 학생들을 교육하고, 병원에 종사하는 의료진끼리 토론이나 케이스 스터디 등을 통해서, 호스피스 운영 병원들이 직접 모이지 않더라도 웹사이트를 통해서 토론할 수 있는 기회를 만든다.

4		대만 호스피스의 성장배경

Dr. Chiou :

대만의 호스피스는 민간부분에서 먼저 시작되어 대만호스피스기금(Taiwan Hospice Foundation)을 만들고 많은 노력을 했었다. 학계, 민간에서 많은 연구를 통해 호스피스 시스템을 하게 되면 많은 의료낭비를 막을 수 있다고 정부를 설득했다. 대만 호스피스 역사의 20년 중 전반부 10년은 민간이 힘을 모았고, 후반부 10년은 그 노력의 결과로 국회에서 법안이 통과된 후 위생서에 의해서 추진되고 있다.

현재 체계가 4가지(의사, 간호사, 사회복지사, 심리치료사)로 나눠져 있지만 분리되어 있지만 실제로 치료에는 하나의 팀으로 활동한다. 네 개의 직종이 모두 전문교육을 받아야 한다.

질문13 :

목적이 좋다하더라도 많은 이윤이 되지 않기 때문에 경영진이 좋아하지 않을 것 같은데, 호스피스를 운영하는데 경영상의 어려움이 없었는가?

Dr. Chiou 답변 :

그래서 사립병원이지만 민간단체(종교단체)를 협력을 해서 계약을 맺고 힘을 모아서 지지했다. 서로 종교 간에 배척하는 분위기가 아니기 때문에 협력하여 각자 맡은 역할을 잘 감당하면 된다.

질문14 :

현재 호스피스가 성장하고 있는가?

Dr. Chiou 답변 :

호스피스는 정부 정책이기 때문에 병원에서는 적극적으로 협력을 해야한다. 대만의 호스피스는 아시아권에서 제일 잘 되어 있다. 작년에 발표된 세계 주요 국가를 대상으로 완화의료 수준을 조사한 quality of death index에서 대만이 아시아권에서는 가장 우수한 것으로 발표되었다. 정부에서는 2년 후에는 말기암 환자 중 50%의 환자에게 호스피스 서비스를 제공하는 것을 목표로 하고 있다.

5		호스피스완화의료의 전문가 교육시스템

질문15 :

호스피스 교육에 관해 상급대학병원의 역할이 궁금하다. 지역의 소규모 병원과 교류하거나 교육, 지도하고 있는가?

Dr. Chiou 답변 :

대만의 암센터는 A, B, C급으로 분류되며 A급병원이 B급 2개를 지원해야 할 의무가 있다. 호스피스 병원도 마찬가지다.

질문16 :

어떤 내용을 지원하는가?

Dr. Chiou 답변 :

교육뿐만 아니라 어려운 케이스가 있다면 직접 환자를 인계한다.

질문17 :

호스피스의 질관리를 위해 어떠한 전문인력교육을 하고 있는가?

Dr. Chiou 답변 :

매년마다 5분야의 전문인력교육을 진행한다. 의사, 간호사, 사회복지사, 영적지도사, 심리치료사에게 intensive program을 3개월간 진행한다. 의사가 3개월 동안 트레이닝 받고, 시험치고, 자격증을 받는다. 매년 5명씩 3개월 교육해서 완화의료전문인력을 양성한다.

질문18 :
이 과정의 인증 주체가 누가인가?

Dr. Chiou 답변 :

교육은 이병원에서 주관한다. 시험을 통과한 후 학회에서 인증을 준다. 그러고 나서 자기의 원래 직장에 가서 다시 하게 된다.

질문19 :

간호사에 관해서도 비슷한 인증시스템이 있는가?

Dr. Chiou 답변 :

그렇다. 정부에서 지정된 곳이 있다. 이런 자격증을 따려면 전국의 12개의 의료기관에서 수업을 받는다.

질문20 :

의사인 경우, 호스피스 완화의료 전문의 자격 취득 후 호스피스 완화의료만 전담으로 하는가? 아니면 내과나 가정의학과 진료를 겸하는가?

Dr. Chiou 답변 :

다른 과 진료와 겸할 수 있다.

6		TMUH 소개 및 현황

질문21 :

이 병원에 호스피스 병상수가 몇 개이고 호스피스를 맡고 있는 전문의가 몇 명인가?

Dr. Chiou 답변 :

호스피스 담당의사가 3명인데 한명은 호스피스 전담, 2명은 겸임이다. 20개의 병상이 있다.

질문22 :

이병원에서는 홈케어, 호스피스병동, 공동케어를 모두 하는데 의사는 겸임일거 같은데 간호사는 각각 따로 분리되어 있는가?

Dr. Chiou 답변 :

어느 자격증을 획득했느냐에 따라 다르다. 병동 간호사, 공동 케어간호사, 홈케어 간호사 이렇게 3개의 다른 자격이 있다.

질문23 :

병동의 간호사가 홈케어를 할 수 있는가?

Dr. Chiou 답변 :

이중 2-3가지에 대한 자격증이 있더라도 근무할 시작할 때 어느 쪽에서 일할 지 선택해야 하고 다른 쪽으로 옮기지 못한다.

현재 민간단체들과 말기암환자들이 합작하여  3가지 프로그램을 진행하고 있다.

1. 연극팀 구성

2. 농사팀 구성

3. 건강식단(자기가 직접 웰빙식사를 만듦)

이러한 프로그램을 통해 환자들이 더 밖으로 나가서 활동할 수 있도록 한다. 또한 호스피스를 홍보하기 위함이다. 즐겁게 마지막 인생을 지낼 수 있음을 보내준다. 이 프로그램은 홈케어, 호스피스병동, 공동케어중인 모든 환자가 참여할 수 있다.

부록3.  Tzu Zhi Buddhist hospital, Heart Lotus hospice 회의록

일   시 : 2011. 3. 15(월) 10 : 00 ~ 12 : 00

장   소 : Tzu Zhi Buddhist hospital, Heart Lotus hospice회의실

면 담 자: Tzu Zhi Buddhist hospital, Heart Lotus hospice

Dr. Ying-Wei Wang 외 4명의 완화의료 수련의

1		대만 호스피스의 성장배경과 현재 상황

Dr. Wang :

완화의료를 발전시키는 이유 중 하나는 경비를 절약하기 위해서이다. 대만은 가정호스피스(이하 홈케어)부터 시작했고, 홈케어가 경비를 낮추는데 도움이 되었다. 그러나 대부분의 환자들은 집에 있기를 원한다. 그래서 홈케어의 질을 높이는 것이 중요하다.

특별히 말기 암환자들을 잘 돌보는 것이 중요한데 말기 암환자들을 잘 돌보게 되면 그들이 호스피스를 받아들이는 비율도 높아지기 때문이다. 한국에 대한 브리핑을 보면 암환자의 10%가 완화의료에 들어간다고 들었다. 호스피스는 정착하기까지 시간이 필요하다.

요즘 대만의 호스피스는 대만 전체로 공동케어(Combined Care)의 개념을 알리고 발전시키자는 노력하고 있다. 쉐어드케어(Shared Care)의 의미는 두 곳에서 협력한다는 뜻이다. 지역병원에서는 홈케어(Home Care)와 쉐어드케어(Shared Care)를 병행하고있고, 필요에 따라 완화의료 서비스가 없는 다른 병원에 가서 전문완화의료팀(Special Care Team)이 환자를 돌보기도 한다.

공동케어의 기본개념은 호스피스 병상이 없는 병원의 환자에게 전문 완화의료팀(Special Care Team)이 가서 완화의료 서비스를 제공하는 것으로 현재 정부에서 지원을 받고 있다. 건강 보험에서는 아직 이 부분에 대해 관여하고 있지 않으나 추후 관여할 계획을 갖고 있는 것으로 알고 있다.

대만에서는 1995년경 첫 번째 호스피스운동(First Hospice Movement)이 일어났고, 이때 암환자에 대한 완화의료를 정립했다. 최근 2년 전부터는 두 번째 호스피스운동(Second Hospice Movement)이 일어났는데 이는 비암성 환자 완화의료에 대한 내용이다. 각종 장기 부전 등의 비암성 질환 환자들이 말기에 심폐소생술등의 치료로 의료비용이 증가하기 때문에 이들에 대한 완화의료가 더욱 비용-효과적일 것이다. 이와 함께 사전의료 의향서를 함께 추진하고 있다. 한국에서도 지금 이시기 완화의료를 정립하려 한다면 암환자와 비암성 질환 환자에 대한 완화의료를 같이 세팅하는 것이 훨씬 도움이 될 것이다.

2		가정 호스피스

질문 :

한국에서도 가정 호스피스를 발전시키려고 노력중이나 실제로 가정에서 환자를 간호하는 데 어려움이 많다. 대만 상황은 어떤지 궁금하다.

Dr. Wang 답변 :

대만에서도 기대에 비해 가정호스피스(홈케어)가 발전하지 못했다. 세계적으로 완화의료가 가장 잘 발전한 나라는 영국인데 영국을 보면 가정간호가 세팅이 잘되어 있다. 영국의 닥터 도일이 대만에 왔을 때 홈케어를 발전시키기 위해 중요한 점 세가지를 설명해 주었다.

첫 번째는 24시간 내 언제든 환자가 필요로 하면 의료진이 환자 집으로 가서 케어해주는 시스템이 갖춰져야 하고, 두 번째는 환자가 집에서 케어를 받을 수 있도록 산소 등 모든 장비가 갖춰져야 하고, 세 번째로 가족 지지 및 교육이 필요하다는 것이다. 집에서 가족들이 지지를 해주고 환자가 집에서 머무를 수 있어야 성공적인 홈케어를 해줄 수 있다.

이를 실현하기 위해서는 많은 사회적 지지가 필요한데 영국에서는 가정방문을 전담하는 3개의 간호그룹이 있다.

맥밀란 간호사회 : 방문 간호를 통해 전문적인 증상관리, 상담을 해준다.

마리퀴리 간호사회 : 간호보조사역할, 가정 방문 후 환자와의 의사소통 및 심리적 케어 등에 초점을 맞추며 물리적 간병 등으로 비교적 많은 시간을 보내면서 케어한다.

커뮤니티 간호사 : 호스피스와 무관하게 지역사회에서 가정방문간호를 지원한다.

한사람의 환자를 이 세 개의 그룹에서 함께 돌볼 수도 있다.

대만의 경우 social department와 health department가 합쳐질 예정이며, 이를 통해 환자들에 대한 사회적 지지가 확대될 것으로 기대한다.

3		대만의 호스피스 교육체계

어떤 국가에서 호스피스 서비스 공급이 제대로 이루어지려면 우선적으로는 대상자를 잘 선별해야하고, 그 후에는 환자의 상태평가와 커뮤니케이션이 잘돼야한다. 높은 질의 서비스를 제공하기 위해서는 통증관리나 죽음의 장소, 돌봄 제공자 등에 신경써야하며 이것에 대한 수요가 적을 지라도 원하는 사람이 있다면 공급해야 한다.

질문 :

중국 홍콩 대만이 연계해서 텔레컨퍼런스 등을 한다고 하셨는데 이 교육의 주체가 어느 기관인가?

답변 :

아시아 퍼시픽 호스피스 네트워크에 교육 분과가 있고 본인이 담당하고 있다. 아시아 주요 국가 교육을 담당하고 있고, 추후에 한국과도 이런 교육 시스템을 공유하기를 희망한다. (연구 분과는 일본에서 담당하고 있음)

대만의 호스피스 교육은 전문의사와 전문 간호사 교육이 있다.

전문의사는 NGO에서 교육프로그램을 개발하고, 교육 내용은 학회에서 관리한다.  국가재정 지원은 없다.

처음에 한국과 마찬가지로 많은 사람을 외국 (주로영국, 기타 일본, 미국도 소수 파견)으로 보내서 수련을 받게 했고, 나중에 대만에 학회가 생기면서 학회에서 전문의사 교육 프로그램을 진행하게 되었다. 전문의사 육성을 위해서 표준을 낮게 잡았었는데 표준을 낮춘 이유는 난이도를 낮춰 많은 지원자를 받도록 하기 위해서였다.  초기에는 경험 있는 원로들이 교사직을 맡았었다.

필기시험을 먼저 본 뒤 수행평가시험을 치러야 한다.

총 이수시간은 200시간이다. 이중 80시간은 학회에서 주관하는 강의를 듣는 것인데 강의는 대만전역을 동서남북으로 나누어 지정된 네 개의 교육기관에서 진행된다. 초반 16시간 ~ 20시간의 기초강의를 들어야하며, 중급과 고급의 단계가 있다. 강의는 대개 주말에 있다. 120시간은 실무적인 교육을 이수해야 하는데 회의 참여, 토론, 학회 워크샵, 텔레컨퍼런스 등을 통해 이수한다. 3개월의 병동 교육훈련이 필수적이며 전문의사 자격이 있는 사람이 지원할 수 있다.

◎ 최근 완화의학 세부 전문의 시험 중인 의사 인터뷰

질문 : 수련의 신분으로 교육을 받은 건가?

답변 : 전문의사 자격을 가지고 있어야만 지원가능하다.

질문 : 전공은 무엇인가?

답변 : 가정의학과 전문의이다. (대만은 4년제 레지던트 과정 중 3학년을 마치고 전문의시험을 치러 전문의 자격을 가진 후, 4년차에 세부 전문의 시험을 지원)

질문 : 가정의학과 말고 내과나 외과를 전공한 사람도 지원을 하고 교육을 받는가?

답변 : 전문 과목 제한은 없이 다 지원할 수 있다. 가정의학과가 주로 지원하는 편이다

질문 : 가정의학과 의사로서 호스피스를 선택한 이유는 무엇인가 ?

답변 : Dr. Wang의 권면이 있었다.

질문 : 자격증 취득하고 수련 후 진로에 대한 계획은 어떠한가?

답변 : 호스피스 환자 진료하는 것이 향후 진료에 도움이 될 것 같아 선택했고, 좋은 진료를 하는 의사가 되고 싶다.

◎ 교육부분에 대한 Dr. Wang과 질의응답

질문 :

호주나 아일랜드에서는 이러닝(e-learning) 프로그램이 세팅되었고, 한국에서도 이러닝프로그램을 고려하고 있는데 혹시 대만에서도 이런 프로그램을 진행 중인가?

답변 :

이러닝이 있다면 고려해 볼 수 있을 것 같다. 그러나 여기는 작은 나라이기 때문에 실제적으로 만나서 교육하는데 지장이 없다.

질문 :

3개월간의 훈련프로그램이 여러 병원에서 진행되는데 이 훈련프로그램을 표준화 시키는 작업을 해왔는가?

답변 :

표준프로그램이 다 세팅되어 있고, 교재도 있다. 다음 달부터 교육내용이 일부 바뀌게 되고 현재 커리큘럼을 수정하고 있는 중이다. 주요 참고는 옥스퍼드 완화의학 교과서의 수련계획에 대한 내용을 참조하고, 기존의 내용과 조합하여 만들고 있다.

질문 : 3개월 동안 훈련을 받는 의사에게 직접 환자에게 처방(order)할 수 있는 오더권이 있는가?

답변 : 이미 전문의이기 때문에 오더권을 가지고 있다.

질문 : 3개월 훈련 중 supervising을 하는가?

답변 : mentoring 프로그램을 운영하고 있다.

4		병상수, 간호 인력 등에 대한 질의응답

병실 수간호사와 병상수, 간호 인력 등에 대한 질의응답 시간이 있었음.

질문 :

병상수, 간호 인력에 대해 알고 싶다.

답변 :

총 15병상, 병동 간호사수는 15명, 가정 간호사 2명, shared team 간호사 2명으로 구성되었다. 병동 간호사는 day shift에는 3-3.5명, evening, night 는 2명씩 근무한다. 간호보조원이 별도로 있고, 유료 간병인도 있다. 유료 간병인은 24시간 고용 시 2000TWD, 12시간 고용 시 1100TWD ~ 1200TWD 정도이다. 가정간호의 경우 한 간호사가 평균 15-20명의 환자를 담당한다.

질문 :

환자 본인 부담이 있는가?

답변 :

식대, 상급 병실료(1,2인실), 목욕료는 병원마다 정한 기준에 따라 받는다. 1인실은 하루 2000TWD, 2인실은 하루 1000TWD 정도 든다.

질문 :

중의학과가 있는데 어떻게 운영하는가?

답변 :

서양식 병원에 있는 중의과는 외래 진료기능만 담당한다. 만약 호스피스 입원 환자가 원하면 협진이 가능하다. 이때의 비용은 수가에 포함되지 않아 본인부담으로 지불해야 한다. 침 1회 시술 비용은 200TWD정도이다.

질문 :

서양의학 수련을 받은 의사로서 완화의료 환자가 중의치료를 원하면 어떻게 하는가?

답변 :

다른과 의료진은 선호하지 않으나 완화의료에서는 환자가 원하면 허용한다.

질문 : nursing home에 있는 환자를 홈케어에서 방문한 경우에도 수가를 받는가?

답변 : 받는다.

부록4. Mackay Memorial hospital 회의록

일    시 : 2011. 3. 16(수) 10 : 00 ~ 12 : 00

장    소 : Mackay Memorial hospital 2층 Chapel room

면 담 자 :

Dr. Wen Hao Su, 사회복지사, 간호팀장, 자원봉사자, 병동 간호사들

1		대만 호스피스 병원별 동등수가 적용배경

질문1 :

2000년 처음 시작할 때 의학종신 , 지구병원 등 병원규모에 따라서 수가의 차이를 두고 구분했다가 2006년에는 하나로 통합했는데 실제 병원에 따라 진료비가 차이가 있었음에도 불구하고 그렇게 정한 것인지 궁금함.

Dr. Wen 답변 :

수가가 동등화된 배경은 여러 번 회의를 거쳐서 병원들끼리 의견을 모으고, 수가를 하나로 정하는 것이 최선이라는 합의를 이루었기 때문이다. 큰 병원에서는 다른 지역 병원에서도 호스피스 설치가 필요하다고 판단했고, 지역병원의 양성을 위해서 수가를 동등하게 책정하기로 함.

질문2 :

이런 수가체계의 변화로 인해 많은 병원이 호스피스에 참여하였는가?

Dr. Wen 답변 :

작은 병원에서는 시설 등의 이유로 많이 참여하지 못했다. 그래서 작은 병원에서는쉐어드케어나 컴바인케어를 이용함으로써 병상을 늘리지 않고 호스피스를 제공하는 방법을 선택하고 있다.

2		대만과 MMH(Mackay Memorial hospital)의 호스피스 현황

◎ Wen-Hau Su 수선생님 프리젠테이션

2006년 기준으로 대만 전체사망자는 135,071명이고, 그중 암사망자는 37,998명이다.  80,000명 완화의료 필요자 중  22,000명이 호스피스 서비스를 받았다. 전체 암사망자 중에서 호스피스 받는 비율 2.65% → 5.7%(1997년) → 15.4%(2004년)으로 증가했고 20% 달성목표를 세우고 노력 중에 있다.

대부분의 호스피스 기관이 도시에 있고 특별히 대만 동부에는 기관이 불충분하다. 큰 규모의 병원에서는 세 가지 형태의 서비스를 모두 제공하는 경우가 많고, 작은 병원에서는 쉐어드케어나 홈케어만 하는 경우가 많다.

◎ Hospice Programs in Taiwan

□ Inpatient Unit :

1990년부터 시작, 2000년부터 NHI에 의해 수가제공

47개의 Units, 683개의 병상수(2010년 8월 기준)

□ Hospice Home Care :

1998년부터 NHI에 의해 수가제공

67개의 Hospitals(2010년 8월 기준)

□ Hospital based Consultation Team

2006년부터 Combined Care 시작

73개의 Hospitals(2010년 8월 기준)

질문3 :

위에 명시된 호스피스 기관수가 제공 서비스별로 중복된 자료인가?

답변 :

중복된 자료이다.

◎ Mackay Memorial hospital 현황

입원환자 7,580명

홈케어 554명

장기입원일 : 평균 15일(2002년 14.7일 → 2003 14일 → 2004 16.4일)

데이케어 : 1,509명

◎ 대만의 병상수

해를 거듭할수록 병동과 병상수가 증가하고 있는 추세이지만, 호스피스 서비스가 들어갈 만한 병원(공영/일반종교병원은 의향이 많지만 개인 병원은 호스피스가 큰수익이 되지 않기 때문에 설치하고 싶어 하지 않아함)들이 이미 호스피스 병동을 다 가지고 있다. 또한 국민들의 인식 전환을 위한 지속적으로 홍보를 해왔으나 호스피스에 대한 수요가 급증하고 있지는 않다. 이러한 이유로 호스피스 병상 수 증가에는 한계가 있을 것으로 예상된다. 그래서 Consultation Team을 통한 쉐어드케어 프로그램을 적극 추진하고 있다. 쉐어드케어(Shared Care)란 환자들이 치료병동(일반병동)에 입원하고 그곳에 완화의료팀이가서 돌봐주는 시스템을 말한다. 일반병동에서는 치료를 주로 하고 호스피스 쪽에서 상담을 주로 한다.

◎ National cancer control act (2004. 4. 29부터 시행)

완화의료는 coverage rate to 50%

3		호스피스 수가 관련 논의

Dr. Wen :

보험은 오로지 Medical Care에만 해당한다. 영적지도자나 사회복지사 등은 아직 해당 안된다. 한국의 수가가 있듯이 병원마다 고정적인 일련의 지급기준이 있다.

질문4 :

입원일수에 대한 감시체계가 없는가?

답변 :

만약 이 병원을 예를 들자면 60명을 케어하는데 절반이상의 환자가 입원일수를 초과할 경우 보험국에서 검사를 들어온다. 그렇지 않으면 30일까지 입원해도 된다.

질문5 :

실제 검사가 들어오고 나서 문제가 될 경우 금액이 깎일 수도 있는가?

답변 :

초과된 금액에 대해서는 삭감한다. 예를 들어 환자가 25일 입원했는데 보험국에서 보기에 20일이 충분하다고 판단한 경우 초과 5일분에 대해 삭감한다.

질문6 :

쉐어드케어 인력에 대한 수가가 궁금하다

답변 :

호스피스 병동이 없는 병원에서 완화의료 전문의 자격이 있는 의사가 겸임하고 간호사는 전담 간호사가 있다. 현재는 bureau of health promotion에서 시범사업을 진행하면서 담당 인력 인건비를 지급하고 있다. 내년에는 건강 보험국에서 방문 당 수가를 지급하는 것을 계획하고 있다. 첫 방문은 1600TWD이고, 그 이후는 800TWD로 제안하고 있으나 협상중이다.

부록5. 대만 호스피스 기금 (Taiwan hospice foundation) 및 Mackay hospice center 간호진 회의록

일    시 : 2011. 3. 16(수) 13 : 00 ~ 15 : 30

장    소 : Mackay Memorial hospital 2층 공동회의실

면 담 자 :

Taiwan hospice foundation Wen-Hao Su(Board Member)외 2명의 간사 및 Mackay hospice center 간호진

1		대만 호스피스재단(Taiwan Hospice Foundation, THF) 소개

◎ 대만 호스피스 재단 (Taiwan Hospice Foundation, THF) 업무 및 간호인력 교육

THF는 1990년, 12월에 시작되었다. 초반에 전문 인력 교육 프로그램을 개발 운영했으며 현재는 TAHPM, TAHPN(Taiwan Academy Hospice Palliative for Nurse)으로 이관했다. THF는 6개의 NGO가 완화의료 발전을 위해 협력하여 만들었다. 2년 전부터는  New Hospice Movement(비암성 질환 환자들 대상)를 확대하려는 노력을 하고 있다.

주요 활동내용으로는 환자 간병 지원, 아시아 태평양 호스피스 네트워크 컨퍼런스 참가 지원, 중환자실 완화의료 프로그램 개발 등을 하고 있다. 또한 환자 지원을 통해 다른 병원들도 호스피스에 참여하도록 유도하고 24시간 호스피스 상담 전화 (0800-008-520)를 운영하고 있다.

8명의 직원이 있고 67개 병원이 계약되어 있어서 (Contracted Hospital) 행사 개최 시 이들 병원에서 장소 인력 등을 지원받는다.

◎ 대만 호스피스 재단업무 및 간호인력 교육에 관한 질의응답

질문 1 :

병원이 재단에 가입할 때 따로 지불해야 할 회비가 있는가? 아니면 무료인가?

답변 :

무료이다. 그 대신 THF와 병원 간에는 의무와 권리가 있다. 예를 들면 THF는 병원에 의료보조를 제공하고, 병원에서는 THF의 교육 프로그램을 위해 장소지원 등을 해야 한다. 이때 교육은 전문의사나 간호사 교육훈련 위한 것이며 장소사용을 위해 요청이 있었을 경우 거절하면 안 된다. 비용은 협회에서 지불한다.

질문2 :

정부 보조가 있는가?

답변 :

아주 조금 있다.  행사나 교육이 있을시 건강국에서 보조를 해준다.  하나의 행사 당에 70만TWD~80만TWD(2,800만원 정도) 보조받는다.

질문3 :

맥케이 병원에서는 장소만 제공하나? 아니면 협회에 금전적으로 지원을 해주고 있나?

답변 : 반대로 협회에서 맥케이 병원에 보조해주고 있다.

질문4 : 기금마련 행사를 따로 하는가?

답변 : 민간의 자발적 모금이 대부분이다. 90%이상이 민간 보조이다.

질문5 : 기부창구가 재단 쪽으로 열리는 것인가?

답변 : 재단 쪽으로 열리고,  신용카드나 계좌이체 등을 통해 받는다.

질문6 : 교육이 제대로 되고 있는지 질관리를 하고 있는가?

답변 :

교육의 질관리는 TAHPM에서 한다. THF는 많은 비영리기구로 형성되어 있다. 6개의 NGO(TAHPM, TAHPN, THO, 개신교, 카톨릭, 불교계 재단)가 협력하고 있고, 이들이 3개월마다 모여서 심의를 거친다. 반복적 무엇을 하고, 하지 않을지 결정한다.

개신교 계열 재단이 가장 먼저 설립되어 카톨릭, 불교계 재단의 3개의 재단이 설립을 도왔다.

질문7 :

2000년 자연사법 통과할 때 크게 반대했던 단체나 장애요인이 없었는가?

답변 :

당연히 반대하는 사람이 있었다. 안락사와 개념이 다른데 두 가지에 대해 혼동이 있었다. 처음에는 안락사와 자연사법을 함께 통과시키려했던 시기가 있어서 더욱 반대가 심했다. 반대의견 중에는 적극적으로 치료해야한다는 의견도 있었다.

질문8 :

한국에서는 종교단체에서 자연사법에 대한 반대가 많다. 대만에서는 이것에 대한 합의가 어떻게 이루었는가?

답변 :

아주 많은 상황들이 발생했었는데 국내 매스컴(기자, 국회의원) 등을 통해서 7년간 토론했었고 국회의원들이 이 법안을 통과시키기 위해 다른 법안을 양보하고 협상하는 과정을 거쳤다.

질문9 :

법통과 이후에도 안락사 등과 관련해서 문제가 발생하고 있는가?

답변 :

안락사라는 것은 아직 국내에서 받아들이기 어려운 개념이다. 그래서 아예 자연사(호스피스) 개념을 그런 쪽으로 이끌어 나가려고 한다.

질문10 :

미국의 테리 샤오보 사건으로 인해 식물인간 상태에서 연명치료를 중단하는 것에 대한 논란이 있었다. 대만에서 이와 관련한 내용이 법안에 명시되어 있는가?

답변 :

법이 통과 될 때는 2000년이고 테리 사건은 2005년이었기 때문에 법안에 이런 내용이 들어가지 않았다. 법안에는 연명치료 중단에 대한 내용은 없고 심폐소생술 금지에 대한 내용만 있다. 여태까지 이런 상황이 문제가 된 적은 없다.

2		간호사 전문 인력 교육

질문11 :

간호 전문 인력 교육에 대해 설명을 부탁드립니다.

답변 :

간호사 80시간, 자원봉사자 100시간의 교육을 받아야 한다. 집행은 THF에서 하고 질관리는 TAHPM에서 한다. 보수교육도 여기서 맡고 있다. 간호사들이 기초 및 심화 교육을 받아야 하고 자격증 이수 후 2년간 호스피스 병동에서 일해야 호스피스 전문간호사 자격이 생긴다. 학위 (전문간호사대학원)과정은 없다.

질문12 :

간호사 자격증 취득 후 몇 년의 임상경험이 있어야 완화의료간호사 과정에 진입할 수 있는가?

답변 :

졸업하자마자 가능하다. 간호사는 두부류로 나누어진다. 학력을 봐서 일반 간호학교에서 나오면 일반 간호사(호사)이다. 위로 올라가면 호리사라고 하고 학력은 거의 대졸이다.

질문13 :

간호사 80시간 교육이 주말 등을 이용해 오프라인 교육만 있는가? 아니면 학회 참석 등이 있는가?

답변 :

학회에서 정해준다. 지정된 일정에 따라 그 시간에 가서 수업을 받는다.

질문14 :

교육이 1년에 몇 개가 있는가? 분기별로 있는가?

답변 :

기초교육(16시간)이 1년에 4번 정도 있다. 학회에서 주관하지만 병원에서 강습받기도 한다. 학회에서 기관(병원)을 정해주기도 한다. 프로그램을 짜주고 남부, 서부, 동부, 북부 4개의 지역별로 교육이 진행된다. 주관기관은 TAHPN(Taiwan Academy Hospice Palliative for Nurse)이다.

질문15 :

병동의 간호사 자격은 80시간이지만 홈케어를 위한 방문간호사 교육은 120 시간으로 구별되어 있는데 맞는가?

답변 :

홈케어와 쉐어드케어는 별도의 교육시간을 더 이수해야 한다. 80시간 교육받고 2년간의 경력을 쌓으면 학회에서 인정하는 인증간호사가 되는데, 방문호스피스 간호사는 40시간을 더 받아야 수가 받을 수 있다. 현재는 자격증은 같지만 나중에는 분리할 계획이 있다.

질문16 :

보수교육을 안 받으면 수가를 받을 수 없는가?

답변 :

평가심사에 통과를 못하니까 지불이 안 된다.

질문17 :

호스피스 병동에 일하는 간호사들의 교육은 어떻게 이루어지는가?

답변 :

전문간호사는 아니더라도 자격증과 상관없이 80시간 교육을 다 받아야 한다. 시험 친 것에 대한 인증은 국가가 하는 거고, 수가 받기 위해서 최소 80시간은 받아야 한다.

3		사회복지사 전문 인력 교육

질문18 :

사회복지사 프로그램은 어떻게 100시간이 만들어지는가?

답변 :

사회복지사는 호스피스만 맡아 보는 게 아니라 전체 병원을 관리하게 된다. 그래서 수업을 받기가 힘들다. 특히, 사회복지사들이 환자를 위해서 하나의 강습을 맡기도 해야 한다. 주로 쉬는 날이나 주말에 수업을 받는다. 힘든 업무에 교육을 받는 것이 쉽지 않지만 호스피스에서 사회복지사들의 역할이 중요하기 때문에 100시간 꼭 필요하다. 특별히 슬픔을 애도 하는 방법에 대해서 거의 20시간이 추가 된다. 이 부분이 다른 업종과 다른 부분이다.

질문19 :

사회복지사 교육프로그램이 어려웠을 거 같은데 특정인이 만든 것인가? 아니면 함께 만든 것인가?

답변 :

사회복지사 팀이 회의를 거쳐 개발했다.

질문20 :

완화의료병동은 환자 대 간호사 비율이 1인당 1명씩이다. 일반 병동비율은 얼마인가?

답변 :

일반 병동은 2대 1이다. 1명 간호사가 2명의 환자를 케어한다.

질문21 :

보수교육 안 받았을 때의 패널티는 무엇인가?

답변 :

지금은 관련된 20시간 보수 교육을 받아야하는데 만약 안 받게 되면 평가 심사에 통과를 못하게 되고 수가 지급을 못 받게 된다. 이게 통과가 안 될 시 병원의 급수가 낮아진다.

질문22 :

A, B, C 등급은 맥케이 병원의 등급인가? 아니면 병동별로 받은 등급인가?

답변 :

전체 병원기관 등급이다.

4		맥케이 호스피스병동 통증모니터링

질문23 :

2008년 발표된 연구에서, 맥케이병원에서 증상 조절을 위한 모니터링을 시행한 결과 통증을 비롯한 증상이 호전되는 것을 객관적으로 확인한 사례가 있었습니다.(Tsaj LY at al., 2008). 이때 통증 등 증상 조절을 위해 완화의료 병동에서 평가도구(Lai's modified version of the support team assessment schedule )를 이용하여 모니터링한 결과 입원당시보다 일주일후, 2주일 후 각각 통증과 기타 증상들이 유의하게 호전되었다고 보고가 있었는데 이때 어떤 도구를 이용해 어떻게 진행되었는지 궁금하다. 그리고 지금도 하고 통증평가를 하고 있는지 궁금합니다.

답변 :

초기평가지로 통증에 대한 평가를 한다. 환자의 통증부위 등을 상세하게 기록한다. 이후에는 경과기록지(follow up sheet)를 작성한다. 통증 평가 시 그림 및 글씨가 적힌 카드를 사용한다.

질문24 :

통증을 평가하는 빈도에 대해 궁금하다. 간호사들이 3교대할 때마다 물어보는가? 아니면 아프다고 할 때만 물어보는가?

답변 :

3교대시마다 묻고, 환자가 통증 호소한 후,  진통제 투여한 뒤 반응을 확인할 때 묻는다. 초기평가 때 통증이 없었던 환자는 이후 통증을 호소하면 평가한다.

질문25 :

통증 평가지 및 경과 관찰에 대한 양식을  의사도 기록하는가?

답변 :

통증 평가지, 경과기록지(follow up sheet)는 간호사가 작성한다. 의사는 일반적인 의무기록지(progression note)를 쓰며 의사가 따로 통증을 기록하는 양식은 없다.

질문26 :

통증 관리 정도를 어떻게 모니터링 하는가? 진통제 처방 적절성 등에 대해서도 관리를 하는가?

답변 :

일주일에 한번 팀 회의에서 환자별로 기록을 참조하여 통증 조절 계획을 결정한다.

환자들에게 설문조사를 해서 만족도를 물어보기도 한다. 전체 통합적인 만족도를 알 수 있다.

질문27 :

만족도 조사는 맥케이병원 내에서 스스로 하고 있는 것인가?

답변 :

그렇다. 통증전문가들의 의견을 받아서 설문지를 만들었다.

질문28 :

이 만족도 조사지는 호스피스병동서만 사용하는가? 아님 다른 병동에서도 사용하는가?

답변 :

양식은 일반 병실에도 있고, 호스피스병동에도 있다. 여기서 사용하는 것은 호스피스 병동용으로 개발된 것이다. 일반병실에도 암환자들 통증 평가할 수 있는 카드도 있고, 환자용으로 통증에 관련된 책자가 있다.

질문 29 :

혹시 환자 말고 의료진을 위한 통증관리 지침은 없는가?

답변 :

있다. 일반 간호사들의 통증관리에 대한 인식조사를 위한 체크리스트가 있고 통증관리팀장이나 수간호사가 관리 감독한다. 주 내용은 진행되는 일들에 대해서 어느 정도 잘 알고 있는지 인식도조사, 환자들의 통증을 잘 알고 있는지, 기본적인 간호 지식에 대해 조사한다.

질문30 :

이런 것을 정기적으로 조사하는가?

답변 :

2-3개월에 한번 정도 시행하며 1년에 한 3번 정도, 작년에는 매달 평가했다. 간호 인력 중 최소 1/3은 점검을 받아야 한다. 이 평가가 질관리에 들어간다.

질문31 :

이러한 평가가 호스피스 병동만 진행되는가? 아니면 전체에서 진행되는가?

답변 :

암치료 병동에서도 시행하지만 호스피스 병동에서 더 자주 한다.

질문32 :

정기적으로 평가 하는 게 병원의 등급을 높이는데 도움이 되는가?

답변 :

내부의 질관리를 위한 참고정도이다.

질문33 :

병동의 통증관리 질평가를 할 때, 예를 들면 “환자에게 진통제가 충분히 주고 있는가?” 등의 내용을 정기적으로 차트검사 등의 평가 하고 있는가?

답변 :

팀 회의에서 지속적으로 추적관리를 하고 있고, 회의할 때마다 보고가 나오고 있다.

질문34 :

마약성 진통제 관리를 할 때, 아프다는 환자에게 마약성 진통제를 빨리 주기 위해서 병동에 비치하는가? 아니면 필요할 때마다 약국에서 받아오는가?

답변 :

약국에서 탈 필요 없이 상비로 준비되어 있고 특별히 호스피스 병동은 일반병동보다 더 효율적으로 쓸 수 있도록 많은 양이 준비되어 있다. 몰핀, 데메롤, 펜타닐 주사제는 항상 준비되어 있고, 내복약은 받아와야 하는데 한 시간 이내에 받아올 수 있다.

질문35 :

마약 중에 비싼 약들이 나온다. 패치 등 새로운 약재들의 사용법이 활발한가? 혹시  보험급여의 문제는 없는가?

답변 :

비싼 약들도 다 있다. 다 보험에 포함이 되어 있다. 많이 사용 할 수도 있다.

질문36 :

마약성 진통제 PRN처방 시 간호사가 직접 줄 수 있는가? 아니면 의사의 오더가 필요한가?

답변 :

PRN 투약 기준을 의사들이 항상 정해놓는다. 그 시간 내에 안 썼다면 간호사가 의사에게 일일이 보고하지 않고 투여할 수 있다. 그러나 약물에 대한 알레르기 병력이 있는 경우라면 의사에게 보고해야 한다.

질문37 :

펜타닐패치를 한사람에게 20장 이상 붙여본 적이 있는가?

답변 :

그런 경우는 못 봤고 그런 경우엔 환산해서 PCA펌프를 사용한다.

질문38 :

병실에서 혈관주사를 더 많이 쓰는가? 아니면 피하주입을 많이 사용하는가?

답변 :

경우에 따라 다르지만 의학적으로 대부분 피하를 선호한다. 효과를 못 볼 때는 혈관주사를 사용한다.

질문39 :

현장에서는 약을 더 쓰고 싶어도 보호자들이 거부하는 경우가 있다. 여기에는 그런 경우가 없는가?

답변 :

대만도 마찬가지이다. 마약성 진통제를 두려워하고 가족도 많이 반대한다. 협회에서도 국민들을 대상으로 이런 부분에 대해 교육의 필요성을 느끼고 있다. 그래서 가족들에게 동영상 보여준다. 그리고 관련내용 팸플릿을 가족들에게 꼭 보여준다. 통증의 중요성을 알려야만 제대로 받아들이게 된다. 그래서 이런 쪽으로 계속 노력하고 있다.

질문40 :

약물을 많이 사용하는 경우, 청구 시 실사조사를 받는 경우가 있는가?

답변 :

총액제이기 때문에 1인 기준 이상이 되면 더 이상 청구할 수 없다.

질문41 :

교수님이 통증조절을 위해서 100을 쓴다면 전공의 선생님들이 약 쓰는 데에 대한 두려움에 70%정도 밖에 안 쓰기도 한다. 그런 경우 통증조절이 잘 안되고 간호사들과 갈등이 된다. 이런 경우에는 어떻게 되는가?

답변 :

여기는 그런 논쟁은 별로 없다. 특히 완화의료병동에서는 처방 내리기 전에 충분한 논의를 거치고 결론을 내린다. 의사소통이 원만한 편이다.

부록6.  National Taiwan University 와 Taiwan Academy of hopice and palliative medicine(TAHPM) 회의록

일    시 : 2011. 3. 17(수) 9 : 00 ~ 10 : 30

장    소 : National Taiwan University Hospital 완화의료병동 회의실

면 담 자 : Chien-An Yao(TAHPM총무), 수간호사

1		Taiwan Academy of hospice and palliative medicine 업무소개

◎ TAHPM의 업무를 소개 및 주된 역할

Dr. Tai-Yuan Chiu 소개

현재 대만의 학회는 의사 (TAHPM), 간호사(TAHPN)으로 나누어져 있다. 이들 기관에서는 전문 인력 자격 인증을 정부 위탁으로 진행한다. 자격 인증은 정부에서 관리하지만 어느 정도는 학회의 의견을 수렴한다.  또한 호스피스 병동이 정부에서 제시한 기준에 따라 운영되고 있는지 전문 의사들을 파견해서  서비스 및 교육 측면을 관리한다.

교육과정은 기초 및 심화 교육이 있다. 현재 호스피스 전문 의사는 두 종류인데 하나는 호스피스 병동 의사로 기준이 엄격한 편이고 80시간 이상의 교육 훈련과 3개월의 병실 실습을 해야 한다. 다른 하나는 쉐어드케어를 하는 의사인데 조건은 병동보다 좀 덜한 편이다. 쉐어드케어의 의사들이 80시간의 교육을 마치고 5일의 병동실습을 해야 한다.

질문1 :

쉐어드케어 자격을 가진 의사가 3개월의 병동 실습을 추가한다면 병동 의사자격이 생기는 것인가?

답변 :

그렇다.

호스피스 병동을 설립하기 위해서는 일정한 표준에 달해야 한다.

1		호스피스 병동 설립기준

답변 :

정부에서 세운 이에 대한 기준이 있고 병원에서 이런 조건이 갖춰졌다 신청하게 되면 TAHPM에서 나가서 조사를 하게 된다.

세가지 시설(환자들이 활동할 수 있는 공간, 샤워실, 정서안정을 위한 공간) 및 엄격한 인력 조건(교육 받은 전문 인력)을 갖추어야 하며, 또한 팀으로 일하기 때문에 회의실(토론실)도 갖춰져야 한다. 해당 기관이 신청하면 학회의 실사를 거쳐 승인한다.

간호 인력은 3교대로 환자수와 1:1이 되어야 하며 80시간의 교육훈련을 받아야 한다.  사회복지사의 경우 100시간의 교육훈련을 받아야 한다. 그리고 영적지도자(신부님, 목사님 등)가 꼭 있어야 한다. 영적지도자는 의사와 간호사처럼 꼭 분리 되어야 하는 것은 아니며 사회복지사가 겸해도 된다.  자원봉사자들도 심리치료나 다른 치료에 대해 같이 겸해서 할 수도 있다.

건강보험국에서 시찰을 나오면 이러한 기본적인 조건을 검사받게 된다.

질문2 :

영적지도사가 다른 목회를 하면서 도와주시는 자원봉사의 형태인지가 아니면 병원에 고용되는 형태인가?

답변 :

영적지도사들은 대부분 병원의 규정에 따라 차비정도만 지불한다.(간단한 계약필요) 대부분은  무료자원봉사이다. 그러나 약 100시간의 교육을 받아야 하고 3개월의 병실실습을 받아야 한다.

질문3 :

여러 종교가 있는데 모든 종교의 영적지도사들이 있어야 하는 것인가? 아니면 병원당 1명만 있으면 되는 것인가?

답변 :

병원에서는 상주하고 계신 건 아니고 필요할 때 모시게 된다. 낮에는 근무시간 때는 꼭 오시게 된다. 대부분 불교가 많기 때문에 월~금까지 스님들은 근무시간에 계속 계시고 기독교와 천주교는 담당해주시는 목사님이나 신부님이 계시기 때문에 의뢰 시 오시게 된다.

2		심사주체와 심사내용

질문4 :

이런 인력들이 제대로 갖춰져 있는지 심사를 하신다고 했는데  TAHPM만 관여하시는지 아니면 TAHPN도 같이 관여하시는지 궁금하다. 또한 인력에 대한 관리현황 말고 통증조절의 표준 등을 잘 관리하고 있는지 진료현황 등에 대해서도 관리하시는지 궁금하다.

답변 :

처음에 병동을 신청할 때 직종별로 이루어진 전문가 팀이 병동에 가서 심사를 하고 일단 통과하면 기본적인 조건은 다시 하지 않는다. (전에는 계속 추적했음)

질문5 :

심사는 보험국이 하는 것인가? 아니면 TAHPM서 하는 것인가?

답변 :

학회에서 진행하게 된다. 심사조건은 학회의 전문가들이 정해서 보건국에 제출하게 되고, 심사 후 보험국이 수락하면 그것으로 정해진다. 심사는 학회에서 전문가들을 보내서 진행하지만 심사에 드는 비용(출장비 등)은 보험국에서 지불한다.

질문6 :

심사하러 갈 때 누가 가는가?

답변 :

최소 3명이 간다. 의사(전문가라 하는데 학회에서 추천하게 됨) 간호사, 사회복지사로 구성된다.

질문7 :

통증관리 등에 대한 심사도 병행하고 있는가?

답변 :

시설에 대해서는 계속 심사를 하지 않지만, 질관리에 대한 병원평가를 하고 있다. (계속 추적, 심사 당할 수 있음) 등급을 유지 하는지를 추적하게 된다. 질평가에 통증관리 등이 포함된다.  등급은 병원 전체에 등급을 갖게 되는 것이고, 3년마다 한 번씩 병원의 평가를 하게 된다.

질문 8:

호스피스 영역만이 아니라 병원 전체인가?

답변 :

맞다. 3년마다 한 번씩 병원의 평가를 하게 된다.

질문9 :

학회에서 따로 평가는 없는가?

답변 :

대만은 평가 심사를 하는 곳이 위생서 소속의 의료품질책진회라는 팀이다. 여기서 각 병원의 평가를 하고  위생서에서 팀 비용을 지급한다.

질문10 :

호스피스 병원이 처음 인증 받고나서 3년마다 재평가를 받는 것으로 알고 있는데 그것이 병원 전체평가에 딸려서 하는 것인가? 아니면 호스피스병동만 따로 받는 것인가?

답변 :

전체 병원평가를 한다.  팀 구성의 한명은 꼭 호스피스의 전문가가 계시고,  그 분이 호스피스 쪽을 심사하고 계신다. 호스피스만 따로 받는 것은 아니다.

질문11 :

간호사당 1환자의 1명이란 기준이 있고, 의사는 병동만 1명 이상 두어야 한다는 규정이 있는데 의사는 병동의 규모와 상관없이 1명만 있으면 되는 것인가? 그 의사는 호스피스 일만 해야 하는 것인가? 아니면 다른 과와 겸임이 가능한 것인가?

답변 :

특별히 강제로 꼭 여기 전문직으로 한사람은 아니다. 전문직의 개념은 호스피스의 자격을 가지고 있는 사람이 호스피스를 책임을 지고 있는 의사를 말한다. 겸임가능 하고, 최소한 명만 있어도 된다.

3		홈케어와 쉐어드케어의 수가

환자 한명 당 의료비, 진찰비 포함해서 4,930TWD가 병동에 지급된단다. 그 외 홈케어와 쉐어드케어가 있는데 쉐어드케어는 국민건강국에서 비용이 나오고 있다. 금년 4월부터 학회의 요구아래 쉐어드케어에 관한 비용을 더 받아내기로 했다. 비용은 많지 않지만 장려의 의미에서 진행하고 있다.

질문 :

구체적인 쉐어드케어에 대한 비용을 얼마로 생각하고 있는가?

답변 :

비용이 많았으면 좋겠지만 보험국은 비용을 낮추기 원한다.

학회에서는 횟수를 따지니 최소 일주일에 1회, 4,930TWD에서 비율을 따져서 좀 더 받아낼 수 있는 방법을 찾고 있는 중이다. 여기 목표는 한 50%더 요구를 하는 것이다. 현재 의사와 간호사가 다른 병동에 가서 돌봐줄 때 대략 1,000TWD 밖에 안주는데 여기서 원하는 것은 50% 올려서 1,500TWD를 요구하고 있지만  보험국은 계속 거절하고 있다. 이런 비용은 학회 임의대로 정한 것은 아니고 환자나 다른 의료기구 등에서 통합적으로 모은 의견이고 1,500TWD 정도가 적정하다고 생각해서 그렇게 결정한 금액이다. 두 번째 갈 때는 비용 1,000~1,200TWD 정도를 받기 원하는데 현재는 800TWD 밖에 안주고 있다.

건강보험국의 입장도 그럴 만하다. 환자가 병원에서 이미 치료를 받고 있으므로 돈을 지불하는데 쉐어드케어의 명목으로 또 지불하는 것은 불공평하고 생각한다. 이런 이유로 난처한 입장이 되었다. 그래서 보험국에 정식 공문을 띄워 아래의 세 가지 이유를 어필했다.

* 쉐어드케어가 필요한 세가지 이유

1. 의료낭비를 낮추기 위해서 한다. 중환자실로 가게 되면 비용이 더 든다. 호스피스 병동에 들어오게 되면 의료비용이 상당이 절감되게 된다.

2. 의료품질을 향상시키기 위해서이다. 호스피스는 신체뿐 아리라 마음도 치료하는 전인치료이다.

3. 전 위생서장이 공개기자회견에서 심폐소생술을 하지 말자고 제안했다.

4		쉐어드케어의 대상자 규정

질문 :

쉐어드케어가 암환자가 아닌 중증환자에게서도 적용이 되는가?

답변 :

쉐어드케어는 일반 병동에서도 지원된다. 암환자가 아니라 일반병동도 지원된다.

질문 : 학회가 Secondary Hospice Movement 지지하는 것인가?

답 : 그렇다

질문 : 쉐어드 케어가 암을 치료중인 병동 의사의 의뢰에 의해서 시작되는 것인가? 아니면 쉐어트케어팀이 적극적으로 대상자를 찾아서 진행되는 것인가?

답변 : 원칙상은 치료병동의 의사의 요청에 의해서 시작된다.

보험국에서 지불되는 비용은 엄격하게 심사가 된다. 쉐어드케어 분야에도 규정상으규정이 조례화 되어있다. 규정에 따라 집행된다.

질문 : 규정이라는 것이 서비스를 제공하는 방법인가? 아니면 쉐어드케어가 필요한 사람이 어떤 사람인지에 대한 대상자 규정인가?

답변 : ‘전문가가 필요한 경우’에 대한 규정, 전문가들이 어느 정도에 들어가면 쉐어드케어에 적합하다. 통합적으로 한 10조례가 된다.

질문 :

아까 쉐어드케어를 옹호하기 위한 공문을 보냈다고 했는데, 이런 논의를 위해 수치로 된 객관적인 자료가 있었을 것 같았는데 어떤 것이 있었는가?

답변 :

환자대상, 가족, 의사들에게 설문조사를 했었다. 세부적으로 자세하게 나온 자료는 없지만 대만 의학지에 발표된 자료가 있다. 비용 등에 대해서 자세하게 설명하진 않았다. 병원입장에서만 아니라 완화의료병동의 환자들에게도 설문조사한 후 통계해서 나온 비용이 이것이다.

질문 : 일반 호스피스완화의료에 해당하는 환자의 기준이랑 쉐어드케어에 해당하는 환자의 기준이 차이가 있나?

답변 : 같다. 말기환자들 규정이다.

4		의사와 간호사 인증에 대한 역사적 배경

질문 :

자격증 인증이 보험에서 인증기준과 학회에서 자격을 인증하는 것이 결국목적이 같은 것인가? 아니면 또 다른 방향을 갖고 있는 것인가?

답변 :

전문의사 기준은 엄격한 편이고 쉐어드케어 의사 자격기준은 그보다는 낮다. 의료보험국에서는 자체적으로 기준을 제정하는 것보다 학회에서 전문의사의 경험아래 규정하는 것이 더 낫다고 생각하기 때문에 건강보험국에서 학회로 의뢰한다.

질문 :

한국에서는 전문의 인증을 보건복지부에서 한다. 대만에서는 완화의료 전문의 인증을 학회에서 한다고 들었는데 위상이 타과 세부 전문의와 동등한가?

답변 :

(예를 들면 심장 전문의, 호흡기 전문의)타과 세부 전문의와 동등한 위상이다.

질문 :

대만을 동서남북 4개 구역으로 나누어서 교육병원 지정하고 교육을 진행한다고 들었는데 학회에서 내용을 제공하고 감독하는 것인가?

답변 :

학회에서 시험을 주관하고 자격증을 발급한다. 각자 지정된 병원에서 교육을 받고 시험을 치지만 전문직 의사시험만  임상시험을 쳐야하기 때문에 타이페이에서 진행하게 된다.

학회에서는 훈련받기 원하는 의사와 간호사의 신청을 받고, 인원에 따라서 각 지역별로 병원(80시간 교육 시행하는 병원)을 지정하여 실시한다. 병원을 정할 때에는 장소 비용 등이 저렴한 곳을 선정한다. 3개월 수련을 위해 전국에 이와같은 교육 병원이 18~19개 있다.

질문 : 교육병원으로 지정받기 위한 기준이 있나?

답변 : 평가 등급이 A, B, C, D레벨로 되었고, 매 항목마다 기준이 C이상을 넘어야 한다.

부록7. 호스피스 완화의료 사전 선택 의향서

호스피스 완화의료 사전 선택 의향서

본 의향서 자료를 건강보험 IC카드 기록 란에 입력해 주십시오(동의하시는 분은    에 'V'표시하세요)

본인은(는), 만약 심각한 부상이나 질병에 걸려, 의사의 진단으로 치료가 불가능하다고 여겨지고, 병세의 진전이 사망에 이르는 것을 피할 수 없다고 할 경우, 호스피스 완화의료 조례 제4조, 제5조 및 제7조 제1항 제2항목의 규정에 따라 아래와 같은 선택을 할 것을 원하는 바입니다.

1. 완화성, 지지성 의료 간호를 받아 들이기 희망합니다.

2. 임종 혹은 생명현상이 없을 시 심폐소생술(기관 내 관 삽입, 체외심장압박, 구급약물주사, 심장전기충격, 심장인공주파수변조, 인공호흡 혹은 기타치료행위)을 실행하지 않을 것을 희망합니다.

희망 본인(서명):                                         성별:          연령:       세

국민신분증통일번호:                                     전화:

출생년월일:   서기                     년        월       일

주소:

현장 증인(1):                            (서명)      관계:

국민신분증통일번호:                                     전화:

출생년월일:   서기                     년        월       일

주소:

현장 증인(2):                            (서명)      관계:

국민신분증통일번호:                                     전화:

출생년월일:   서기                     년        월       일

주소:

작성일자:  중화민국              년           월        일

[주석]

『호스피스 완화의료 사전 선택 의향서』를 서명 기재함에 있어서 관련 호스피스 완화의료 조례 규정:

1. 호스피스 완화의료 조례 제 4 조

『말기환자가 의향서를 쓰고 호스피스 완화의료를 선택해야 한다. 의향서의 앞 항목에는 적어도 아래 열거한 사항 및 희망자의 서명을 반드시 기재해야 한다:

1) 희망자의 성명, 국민신분증통일번호 및 주소나 거주지

2) 희망자가 호스피스 고통 완화 치료를 받는 것을 원한다는 것과 그 내용

3) 의향서를 작성한 날짜

의향서의 서명은 온전하게 행위능력이 있는 2인 이상의 현장 증인이 구비되어야 한다. 그러나 호스피스 완화의료를 실시하는 의료기관에 속한 사람은 증인이 될 수 없다.』

2. 호스피스 완화의료 조례 제 5 조:

『20세 이상 온전하게 행위능력이 있는 사람이 의향서를 사전 작성해야 한다. 의향서 앞 항목에는 희망자가 의료위임대리인을 미리 정해야 하고 아울러 서면으로 위임의지를 기재해야 하며, 희망의지를 표현할 방법이 없다면 대리인이 대신 서명한다.』

3. 호스피스 완화의료 조례 제 7조 제 1 항 제 1 항목 및 제 2 항목 본문:

『심폐소생술을 실행하지 않음에 있어서, 아래 열거한 규정에 부합해야 한다.

1) 의사 2 명이 말기환자를 진단 확인해야 한다.

2) 희망자의 서명이 있는 의향서이어야 한다.』

부록8. 호스피스 케어 국민건강보험 수가 지급 시범계획

호스피스 케어 국민건강보험 수가 지급 시범계획

89.07 제 1판 실시

92.9.29 수정 제 2판

93.7.01 수정 제 3판

95.1.01 수정 제 4판

일 서문

우리나라 호스피스 발전이 더디어서 암 말기 임종 환자가 여전히 대부분 급성병상을 차지하여 치유를 위한 치료를 적극적으로 하게 되는데 이것은 환자를 고통스럽게 하고 가족들에게도 영원한 아쉬움을 남길 뿐 아니라 불필요한 의료자원을 많이 낭비하게 한다. 행정원 위생서 통계에 따르면 국내에는 현재 매년 약 3만 명이 암으로 사망하는데 호스피스 케어를 받는 환자 수는 매년 약 3천에서 5천 명 정도여서 암으로 사망하는 인구의 10분의 1정도일 뿐이어서 여전히 공급과 수요에 균형이 맞지 않다. 암 말기환자 케어의 질을 높이고 효과적으로 급성병실 자원을 이용하기 위하여 행정원 위생서는 84년부터 호스피스계획을 추진하기 시작하였고 호스피스병실설치참고규범을 제정하였다. 중앙건강보험국 또한 85년부터 가정호스피스 케어를 수가로 지급하는 시범계획으로 보조를 맞추었는데 단지 병원호스피스 부분만 지불범위 및 항목이 명확히 정해지지 않았다.

국외관련연구에 의하면 만약 전인적 케어를 하는 호스피스가 암 말기 환자를 돌보게 되면 비교적 인성화가 되는 의료서비스를 제공할 수 있을 뿐 아니라 의료비용 또한 대폭적으로 내려가게 된다. 현재 국내의 연구 결과에 따르면 암 말기 환자가 병원호스피스케어를 선택하여 입원하는 일수는 평균 14.3일인데 이는 전통적인 입원 일수와 비교하면 짧다. 병원호스피스 케어는 비싼 검사와 처치, 수술을 비교적 적게 사용하기 때문에 전통적인 입원에 비해 환자 한 명이 매일 절약할 수 있는 비용이 평균 2400원이다. 가정호스피스는 병원호스피스보다 의료비용을 더 절약할 수 있다.(나기경, 민 87)

현재 국내의 경우 암 말기 환자에 대한 호스피스의 임상예후, 케어방식 및 원가, 의료 이용 상황 및 의료 품질 지표 등에 대한 제대로 된 자료가 부족한 상황이다. 더욱이 현재 호스피스케어를 처리하는 병원은 소수 몇 개에 불과할 뿐이며 그것 또한 공립 및 교학병원이 주를 이룬다. 장래에 만약 건보가 수가지급을 늘리면 반드시 많은 기관이 호스피스업무를 개설할 것이 분명한데 이때 만약 제대로 된 [작업 기준]이 없으면 낮은 서비스 질로 인해 최종적으로 피해를 보는 것은 환자와 그 가족이 될 것이다. 이것을 염려하여 중앙건강보험국은 특별히 대만호스피스완화 의학학회, 대만 호스피스케어협회 등 전문가들과 학자를 불러 모아 [작업조직]을 조성하여 적극적으로 우리나라 암 말기 환자의 케어양식, 평가제도 및 지불방식을 계획하는 것을 진행하고 각 나라의 호스피스지원과 관련된 자료를 모으는 것 외에 국내현황분석연구를 가지고 전문가 학자의 광범위한 토론을 기록하여 제대로 된 계획을 연구 제정하여 다음과 같은 효과와 이익을 달성할 수 있으리라 기대한다.

1. 중앙건강보험국측

(1) 의료서비스품질의 지표와 목표를 세워, 환자의 권익과 호스피스 질을 보장한다.

(2) 지불방식의 개혁을 기록하여 의료비용을 절약하고 질을 확보하며 적절한 의료케어를 제공한다는 목표를 달성한다.

(3) 경제적인 효익을 갖춘 고품질 호스피스기관을 합리적으로 공급하여 암 환자의 권익과 호스피스품질을 확보하여 사회전체자원이 효과적으로 이용될 수 있게 한다.

2. 환자측

(1) 의료단체인원들로부터 적당한 진료와 케어를 제공받아 좋은 의사와 환자의 관계를 세운다.

(2) 조절된 케어 체계를 세워 환자가 제대로 된 케어를 받게 한다.(병원호스피스와 가정호스피스를 모두 포함한다)

(3) 의료서비스 품질지표와 목표를 세워 환자가 적당하고 적절한 케어를 받게 한다.

(4) 환자 케어 편람을 제공하여 환자 및 가족이 병의 경과, 주의사항, 케어과정 및 관련된 권익을 명확히 알게 한다.

(5) 고품질의 호스피스는 암 환자가 제대로 된 서비스를 받게 하며 가족들은 순조롭게 슬픔을 겪은 후 사회로 돌아갈 수 있게 한다.

3. 의료제공자측

(1) 케어조절 Network를 세워 의료시설 및 의료인력 자원이 효과적으로 이용되도록 한다.

(2) 의료제공자가 환자에게 제대로 된 연속적인 케어를 제공하도록 한다.

(3) 의료제공자가 평가기준을 통과해야 하므로 병원의 서비스 품질이 높아진다.

(4) 고품질의 호스피스를 제공하여 탁월한 명성과 명예를 얻고 환자 및 가족의 신임을 얻는다.

예를 들면 본 시범계획의 운영 및 평가를 통과하면 검증 전에 효익과 결점을 찾아내 그것을 예방 치료하여 암 말기 환자에게 가장 좋은 원가구성 효익의 지불제도를 제공할 수 있으며, 건보는 제한된 자원에서 의료원이 합리적인 수가를 받게 하며 환자는 완전하고 체계적이며 고품질의 인격적 케어를 받게 하는 것이 본 시범계획의 가장 큰 기대사항이다.

이. 계획목적

1. 현행 호스피스병실이 일반 급성병실비로 지불되는 방식을 개선하여 의료원으로 하여금 합리적인 수가를 얻게 한다.

2. 의료원이 진행하는 수직적이고 수평적인 서비스를 조절 강화하여 환자에게 제대로 된 호스피스케어의료 서비스를 제공하고 케어의 질을 높인다.

3. 일수로 계산하는 것과 양으로 계산하는 것이 호스피스환자의 의료케어품질 및 효과에 미치는 영향을 포함하여 다른 단계의 지불 방식을 평가하여 장래에 전면적으로 시행할 때에 질을 조절하고 지불방식을 설계하는 데에 참고로 삼는다.

삼. 계획과정

1. 계획기(89.01.01-89.02.29)

2. 추진기(89.03.01-89.06.30)

3. 실시기(89.07부터)

사. 계획내용

1. 시범병원으로 참여할 수 있는 자격

(1) 시범병원은 행정원위생서 국민건강국의 [병원호스피스 및 가정호스피스기관 인증원칙] 인증을 통과해야 한다.

1. 병원은 [호스피스 국민건강보험 수가 시범계획]신청서(상세한 것은 첨부 1)를 작성하여 중앙건강보험국 지국에 제출하며 신청서는 동시에 대만호스피스완화 의학학회에 함께 통지 되야 한다.

2. 앞 항의 신청은 대만호스피스완화 의학학회의 행정원위생서[병원호스피스설치기준]의 규정을 따라야 하며 병원은 서면심사와 현장조사를 해야 하고 대만호스피스완화 의학학회는 방문결과를 중앙건강보험국에 통지하고 중앙건강보험국 관할구역 지국 또한 부정기적인 현장조사를 해야 한다.

(2) 현장조사를 통과하지 못한 경우에 그 호스피스병실은 시범을 시작한 일로부터 일수로 금액을 계산한 점수로 지급한다.(병원호스피스 케어비(매일)가 제정한 점수에 따라 의학센터는 매일 900점을 공제하며 구역병원은 매일 1100점을 공제하고 지역병원은 매일 1300점을 공제한다.)

(3) 서비스 항목

시범에 참여하는 병원은 호스피스케어 각 단계(병원호스피스, 가정호스피스)를 통합해야 하고 하나의 통합성 있는 케어 체계(Integrated Delivery System, IDS)를 만들어야 한다.

(4) 설치기준

행정원위생서[병원호스피스설치기준]의 규정에 부합해야 한다.

(5) 기타

1. 모든 통합성 있는 케어 체계는 개별 안건 관리 제도를 두어야 하고  전문적 개별 안건 관리인원이 의사소통과 개별 안건관리 안배업무를 책임진다.

2. 모든 통합성 있는 케어체계는 매달 환자 임상자료 및 비용원가 자료를 수집하고 제공하는 데 협조해서 계획평가에 사용될 수 있게 해야 한다.

2. 서비스대상

우선 암 말기 및 말기운동신경원 환자를 시범대상으로 삼으며 차차 효과를 보고 다시 조금씩 검토할 것이다.

3. 안건수리조건

(1) 병원호스피스

1. 환자 혹은 가족이 호스피스를 받아들이는 것에 동의하고 호스피스완화 의료희망서를 선택하여 서명한다.(필요조건)

2. 암 말기 환자

(1) 암 말기로 확정된 환자가 각종 치유를 위한 치료에 효과가 좋지 않을 경우(필요조건)

(2) 가정에서 케어하는 것이 증상개선을 제공할 수 없어서 전문적으로 소개를 받은 경우

(3) 병의 상황이 급속하게 바뀌어 환자가 극도로 적응하지 못하는 경우, 예를 들면 다음과 같은 경우

고칼슘혈증 (Hypercalcinemia)

척수압박(Spinal Cord compression)

급성통증(Acute pain)

심한 호흡 곤란(Dyspnea severe)

악성장폐색(Malignant bowel obstruction)

출혈(Bleeding)

종양 및 궤양(Ulceratedmass 예를 들면 breast cancer, buccal cancer)

심한구토(Vomiting severe)

발열, 유사감염(Feber R/O Infection)

발작(Seizure)

급성섬망(Delirium, acute)

급성정신병, 예를 들면 자살의도(Acute Psychological distress, 예를 들면 Suicide attempt)

3. 말기 운동신경원환자

(1) 말기 운동신경원환자, 호흡기처리를 받지 않고, 주요 증상이 직간접적으로 관련 증상을 가지고 있는 자

직접적 관련증상: 허약 및 위축, 근육경련, 삼킴곤란, 호흡곤란

간접적 관련증상: 수면장애, 변비, 침분비, 심리적 혹은 영적 혼란, 분비물, 저호흡증, 통증

(2) 말기운동신경원환자, 비록 호흡기를 사용하지만 임종 직전인 사람

(2) 가정호스피스

[행정원위생서 가정호스피스 국민건강보험 수가 시범계획작업준칙]에 따라 처리한다.

4. 작업기준

(1) 병원호스피스

[병원호스피스 케어 표준 작업 참고지도]를 참고한다.

(2) 가정호스피스

[행정원위생서 가정호스피스 국민건강보험수가 시범계획작업준칙]을 참고하여 처리한다.

5. 지급기준

(1) 병원호스피스 : 상세한 것은 첨부 2

1. 당분간 입원일수 상한을 정하지 않고 다만 기간을 분별하여 만약 평균 입원일이 현재 상황보다 증가할 경우 때에 따라 [입원일수16일 이상을 초과하는 자(16일을 포함하지 않음)는 초과하는 부분의 매일의 비용은 하루제한원가로 지급해야 한다(하루제한원가=하루지급점수*60%)]고 정한 것을 다시 검토하여 정해야 한다.

2. 본 시범계획이 정한 호스피스병실 입원 케어비에는 이미 의사진찰비, 간호비, 병상비, 관련 의료단체 케어비, 모든 진료, 처치비, 약제비, 약사서비스비, 특수재료비 및 기타 원가가 포함되어 있는 것으로 비록 약재원가, 건축과 설비원가, 수도전기비지출, 폐기물처리, 전자자료처리 및 행정작업원가 등을 계산하지 않았다 하더라도 열거한 항목에 대해서 별도로 국민건강보험 의료비용 지급기준으로 보고할 수 없고 기타 명목으로도 보험을 대상으로 비용을 받을 수 없다.

3. 개별 안건의 안건수리, 재차입원, 전문적인 소개, 퇴원 등의 변동을 분별하고 판단할 때 의사기관은 네트워크에 등록해야 한다.

(2) 가정호스피스

[행정원위생서 가정호스피스 국민건강보험수가 시범계획작업준칙]에 따라 처리한다.

6. 의료비용의 보고, 임시지불, 심사 및 조사지불 방식

(1) 보고

1. 총괄표: 이 유형 안건 총괄표는 독립적으로 보고한다.

(1) 일반 안건, 특정안건의 건수와 일수: 현행 보고방식에 따라 보고한다.

(2) 일반 안건 혹은 특정 안건의 금액=비용명세서 제 59란의 신청비용금액 +제 57란의 부분 부담 총액

(3) 의료비용 총액=일반 안건금액+특정 안건 금액

(4) 부분부담금액의 건수, 일수, 금액: 일반안건과 특정안건 중에서 부분부담에 해당하는 것의 합계

(5) 신청금액의 건수와 일수=일반안건과 특정안건의 건수와 일수의 합계

(6) 신청금액=의료비용 총액-부분부담금액

2. 입원비용 명세서(기타 안건과 함께 보고하지 말 것)

(1) 보고 유형별로 [2:보충보고]를 작성

(2) 지급유형별로 [A:호스피스]를 작성

(3) 기타 칸의 보고 방식은 다음과 같다.

제 39-55번의 항목 비용칸: 의사령 명세서 의사령 분류[4] 실제 발생한 의료비용을 병례에 따라 안건을 계산하는 방식으로 보고한다.

제 56란의 의료비용 합계: 제 39-55란의 합계로 병례에 따라 안건을 계산하는 방식으로 보고한다.

제 57,61, 63, 65, 67,69,71, 73란의 부분부담 계산: 병례에 따라 안건을 계산하는 방식으로 보고한다.

제 59란의 신청비용금액=의사령 분류 2의 합계-57란 부분부담 총액

제 60, 62, 64, 66, 68, 70, 72 의료비용란: 병례에 따라 안건을 계산하는 방식으로 보고한다.

기타란은 현행보고방식을 따른다.

3. 의사령 보고

정액비용 및 지급기준은 별도로 보고된 의사령 분류 [2]를 작성하고 실제의료비용은 의사령분류 [4]를 작성해야 한다(지불 기준을 별도로 보고해야 하는 의사령을 포함한다).

(2) 임시지불: 규정된 기한에 보고를 완성한 자는 10분의 9의 고정비율을 임시로 지불받는다.

(3) 심사

1. 중앙건강보험국은 [작업조직]이 정한 심사표준 및 중앙건강보험국이 현재 시행하는 심사방법을 참고하여 심사한 후 지급한다.

2. 첨부2 표에서 정한 특정한 진료 항목의 안건을 별도로 보고하는 경우에는 사후에 안건별로 심사를 한다. 기타 일반적인 일수에 따라 계산하는 안건은 추출 검사한다.

(4) 심사지불방식 : 심사지불금액=신청금액-심사해서 감한 금액

(5) 중복 신청 및 쟁의 : 현재 진행되는 작업 방식에 따라 처리한다.

7. 종결 조건

(1) 병원호스피스

1. 사망한 경우

2. 퇴원한 경우(시범으로 조정된 케어 체계를 떠나는 것을 가리킴)

(2) 가정호스피스

[행정원위생서 가정호스피스 국민건강보험수가 시범계획 작업준칙]에 따라 처리한다.

8. 환자 전문적 소개과정 : 상세한 것은 첨부 그림 1을 볼 것

9. 품질 감독조절 지표(작업조직이 제정함) : 상세한 것은 첨부 3을 볼 것

오. 계획 집행 및 분업

1. 호스피스 시범계획 작업조직

중앙건강보험국으로부터 연구계획 방식을 위탁받고 대만호스피스완화 의학학회로부터 위탁받아 집행하는데 그 임무는 다음과 같다.

(1) 시범기간에 참여시범 병원의 평가임무에 책임짐

(2) 작업과정을 연구하고 제정함

(3) 관리식 케어양식을 제정하고 각각의 안건을 관리하는 제도를 세우고 단일창구에서 서명하는 것과 각 단계별 전입전출관리를 집행한다.

(4) 케어편람을 정한다.

(5) 각 단계의 적응증상 및 각 항목의 품질 지표를 검토 수정한다.

2. 중앙건강보험국

(1) 각 단계에서 지불되는 비용을 시범적으로 계산하고 제정한다.

(2) 시범 계획이 확정된 후 학회가 시범에 참여한 조정된 케어 체계를 추천하는 것을 받는다.(Request for proposal)

(3) 시범 조정 케어 체계 심사 등의 관련 업무

(4) 개별 안건 비용의 심사, 조사지불

(5) 조절 케어 체계 실시 성과의 평가

3. 시범 계획 평가

중앙건강보험국은 이미 재단법인 천주교 강태의료 교육 기금회(89년도 연구계획) 및 중국사회보험학회(90년도연구계획)에 위탁하여 시범계획 평가감독과 효익분석을 의뢰한 상태이다.

부록9. 가정호스피스 국민건강보험수가 시범계획작업

가정호스피스 국민건강보험수가 시범계획작업

92년 12월 수정

96년 04월 23일 수정

일. 근거

[행정원위생서 가정호스피스 국민건강보험수가 시범계획작업]

이. 시범참여기관자격

행정원위생서가 정한 [가정호스피스설치규범표]에 부합하는 병원이며 심사를 거쳐 통과한 곳 ; 이 병원은 가정호스피스 조직을 설치해야 하며 조직 내에 호스피스전문 의사를 최소 1(을)명 구비해야 한다.

삼. 서비스 대상

1. 의사진단을 받거나 전문적으로 소개를 받은 암 말기환자, 호흡기 처리를 받지 않는 말기 운동신경원환자, 병의 상태가 입원 치료를 필요로 하진 않지만 가정호스피스를 필요로 하며 아래 열거한 서비스 항목의 필요가 있고 호스피스완화를 선택하는 의료소원서 또는 심폐소생술을 시행하지 않겠다는 동의서에 서명한 자

2. 환자의 자기 케어 능력 및 활동상황이 ECOG scale(Eastern Cooperative Oncology Group Scale) 2급 이상에 부합되야 한다.(Patient Staging Scales, PS, Karnofsky 대조:50-60)

사. 서비스 항목

1. 방문, 일반 진료와 처치

2. 암 혹은 말기운동신경원 질병이 유발하는 통증, 호흡곤란, 복부 팽만, 의식혼란 등 보통 보이는 말기 증상의 조절

3. 환자 및 그 가족의 심리적 사회적 및 영적 부분에서의 문제에 대한 케어

오. 안건수리 및 심사 준비 순서

1. 안건수리대상은 시범 병원 가정호스피스 조직 전문 의사의 평가를 거쳐야 하고 [가정호스피스안건수리신청서]를 작성하여 [행정원위생서 가정호스피스 케어 국민건강보험 수가 시범계획]환자권리설명서(첨부1,2와 같음)에 참여하여야 안건수리신청을 시작할 수 있다.

2. 시범하는 의사서비스기구가 [가정호스피스케어]서비스를 제공할 때에는 건보 IC카드에 주를 달고 기록을 의사에게 보이는 방식으로 해야 카드를 읽는 설비와 카드를 긁는 기록을 선택해서 사용할 수 있다. 혹 카드를 읽는 설비를 사용하기 힘든 경우에는(전화와 인터넷 서비스가 없는 상황의 외진 지역에만 제한되지 않음) 이상 상황으로 처리해서 이상부호 F000로 한다. 위에 서술한 두 가지 종류의 방식은 모두 중앙건강보험국에서 공고한<가정호스피스건보IC카드 작업방식>에서 이야기하는 작업규정상의 자료이다. 방문 시에 만약 안건수리에 부합하지 않는 조건이 발견되면 즉시 안건수리를 거절해야 하며 방문 비용은 지불되지 않는다.

3. 시범의원이 안건수리후 2주내(만약 연휴일을 만나면 순차적으로 연장한다) 가정호스피스안건수리신청서를 준비하여야 하고 보건국 관할구역 지국에 보내 심사를 받아야 하며 건보국 관할구역 지국은 상황을 보고 그 수요성에 대해 현장조사해야 한다. 심사를 거쳐 안건수리조건에 부합하지 않는 병원에게는 건보국이 비용을 지불하지 않으며 관련비용은 시범의원이 스스로 처리한다.

4. 건보국 관할구역 지국 심사결과에 대해 만약 이의가 있으면 심사통지일로부터 60일 내에 순서에 따라 신청해야 하고, 쟁의심의는 재심사와 심의 신청을 거쳐야 하며, 새로운 개별안건으로 다시 신청 심사할 수 없으며 그렇지 않으면 수리되지 않는다.

5. 가정호스피스안건수리 및 케어연장 신청안건은 건보국이 안건에 따라 심사 원칙을 채택하며 보고 자료가 온전하지 못한 병원을 제외하고는 수리일로부터 2주내에 심사를 완성해야 한다.

육 케어기한

1. 하나의 안건수리기한은 4개월로 한정하며 모든 방문은 상세하고 실제적인 방문기록이 있어야 하며, 만약 병의 상태가 케어연장신청을 필요로 하면 의사진단을 거쳐 가정호스피스 안건수리 신청서를 작성하여 건보국 관할구역 지국에 심사를 받아야 한다.

2. 케어기한의 계산은, 새로 받은 개별 안건은 안건수리일로부터 계산하고 케어를 연장 신청한 안건은 신청일로부터 계산한다(원래의 케어 기한 내에 신청한 자는 이어진 날로부터 계산한다). 같은 케어조직의 같은 개별 안건이 케어기한이 마친 날로부터 30일내에 케어를 재신청한 경우에는, 케어 신청을 연장한 것으로 하고 이어진 날로부터 계산하며, 케어 연장은 3개월로 제한하며 새로운 개별안건신청을 할 수 없다.

칠 방문(혹은 처치)회수

1. 의사 :방문 회수는 매 하나의 안건에 매주 1차례(을차) 진행하는 것을 원칙으로 하며 만약 환자의 병의 상태에 현저한 변화가 있어 매주 1차례(을차)보다 많이 필요한 경우에는 비용 보고시에 방문 기록을 동봉하고 이유를 상세하게 기술해야 한다.

2. 간호인원: 방문 회수는 매 안건에 매 주 두 차례를 원칙으로 한다. 만약 환자의 병의 상태에 현저한 변화가 있어 매주 두 번 진행하는 것보다 많이 할 필요가 있는 경우에는 비용 신청시에 방문 기록을 동봉하고 이유를 상세하게 기술해야 한다.

3. 기타전문인원: 현재 잠시 동안 사회봉사자로 한다. 방문 회수는 매 안건에 매주 1차례(을차)를 원칙으로 한다. 만약 환자의 병의 상태에 현저한 변화가 있어 매주 1차례(을차)보다 많이 필요한 경우에는 비용 보고시에 방문 기록을 동봉하고 이유를 상세하게 기술해야 한다.

팔  항목 및 기준: 방문비는 정액으로 공급하며, 특수처치 및 재료비는 아래 열거한 기준에 따라 처리한다(※ 수가표는 아래 실시규정 참조)

구 지불방식

1. 의사, 간호인원방문비, 기타전문 인원비, 환자공식 지통처치 및 재료비는 각 건보국 관할구역지국에 신청한다.

2. 지워짐

3. 교통비는 병인가족이 스스로 지불한다.

십. 의료비용보고, 임시 지불, 심사 및 조사 지불 방식

1. 본 시범계획 심사에 부합되는 의사서비스기관측은 본 시범계획내의 지불기준에 따라 비용을 보고해야 한다.

2. 의료비용보고, 임시 지불 및 조사지불 규정은 국민건강보험 의사서비스기구 의료서비스 심사 처리법 제2장[의료서비스보고 및 지불]규정에 따라 처리한다.

3. 외래진료 의료서비스 점수 목록표의 안건분류는 [A5:가정호스피스]를 채워야 하며 그 나머지는 현행보고규정에 따라 처리한다.

4. 지워짐

십일. 케어작업 및 품질심사

1. 본 시범계획목적을 달성하기 위한 방법 중 하나임 : 서비스 품질을 검사측정하고 원가와 효과를 분석하는데 위생서가 구성한 전문 조직이 자료서면심사, 현장 검사 및 위탁연구조사 등의 방식을 사용하여 처리한다.

2. 각 시범의원이 서비스를 제공할 때에는 관련 자료를 상세하게 기록해야 하며 개별 자료를 타당하게 보관해야 한다. 기록은 항목 및 기본자료 내용을 포함해야 하고 규정에 따라 처리해야 한다.

3. 지워짐

십이. 주

1. 각 시범의원이 필요로 하는 가정호스피스조직 전문의사, 간호사 등의 명단을 모두 각건보국 관할구역지국에 보내고 고칠 때도 또한 동일하게 한다.

2. 부록은 가정호스피스 안건수리 신청서로 하나의 양식에 3개의 연으로 되어 있는데, 제 1연은 건보심사, 제2연은 건보국심사 통지이다. 제3연은 지워짐

부록10. 호스피스 가정치료 급여 기준

제 3 장 호스피스 가정치료

통칙:

1. 본 장 각 항목의 비용을 서면 보고하는 의료서비스 기관은 보험회사에게 신청을 제출해야 하고 동의를 거친 후에야 비로소 서면보고 할 수 있다. 해당 기관은 호스피스 가정치료 팀(팀에는 호스피스 치료 전문 책임의사, 사회 복지사 및 전임 간호사 등 적어도 2 명을 포함해야 한다.)을 구성해야 하며, 팀의 구성원은 모두 호스피스 치료 교육 훈련을 80시간 이상 이수해야 하며, 의사, 간호인력 및 사회복지인력 모두 매년 20시간의 교육시수를 지속해야 한다. 구성원이 바뀔 때도 보험회사에 통지해야 한다.

2. 수급 조건:

1) 환자 혹은 가족이 호스피스 치료 받는 것을 동의하고, 아울러 호스피스 완화의료 선택 의향서 혹은 동의서에서명한다.(필요조건)

2) 암 말기 환자:

a. 환자의 각종 완치성 치료에 대한 치료효과가 좋지 않음을 확정한다.(필요조건)

b. 가정간호로는 증상 개선에 어떠한 도움도 주지 못해서 병원으로 옮겨야 할 때

c. 병세가 급격히 변화되어 환자에게 큰 불편을 야기할 경우, 예를 들어

(1) 고칼슘혈증 (Hypercalcinemia)

(2) 척수 압박 (Spinal Cord compression)

(3) 급성 통증 (Acute pain)

(4) 심각한 호흡 곤란 (Severe dyspnea)

(5) 악성 장폐쇄 (Malignant bowel obstruction)

(6) 출혈 (Bleeding)

(7) 심각한 구토 (Severe vomiting)

(8) 종양(덩어리)궤양 (Breast cancer, buccal cancer 와 같은 Ulcerated mass)

(9) 발열, 애매모호한 감염 (Fever, suspect infection)

(10) 간질 발작 (Seizure)

(11) 급성 착란 (Acute delirium)

(12) 자살시도와 같은 급성 정신적 스트레스 (Acute Psychological distress, Suicide attempt)

3) 말기 운동 뉴런 환자:

a. 말기 운동 뉴런 환자로 호흡기 치료를 받지 않고, 주요증상으로 직접적 및 간접적인 관련증상이 있는 자.

(1) 직접적인 관련증상: 허약 및 위축, 근육 경련, 음식을 삼키는 것이 어렵고, 호흡곤란

(2) 간접적인 관련증상: 수면 장애, 변비, 침 흘림, 심리 혹은 영성 강박, 분비물 및 점액질,

호흡기 순환 저하(저효율형 통기 부족), 통증

b. 말기 운동 뉴런 환자로 비록 호흡기를 사용하고 있으나 이미 사망이 임박한 미세한 증상이 나타나는 자.

4) 아래 열거한 질병들로 주요 진단을 받고, 이미 말기 상태에 진입한 자(관련증상 등 조건은 부록표에 상술)

a. 노년기 및 초로기 기관조직성 정신이상 상태

b. 기타 대뇌 변질

c. 심장 쇠약

d. 만성 기도 폐쇄 질병, 다른 곳에서 아직 분류되지 않은 것

e. 폐 부위의 기타 질병

f. 만성 간 질환 및 간경화

g. 급성 신부전, 아직 명시되지 않은 것(acute renal failure, unspecified)

h. 만성 신부전 및 신부전, 아직 명시되지 않은 것

5) 의사의 진단을 거치거나 병원으로 옮겨진 말기상태 환자로 그 병세가 입원 치료할 필요는 없지만, 여전히 호스피스 가정치료가 필요한 자

6) 환자의 스스로 보살피는 능력 및 활동상태가 ECOG 척도 (Eastern Cooperative Oncology Group Scale) 2급 이상(대조 Patient Staging Scales, PS, Karnofsky: 50-60)에 부합해야 한다.

3. 서비스 항목:

1) 방문간호, 일반 진료와 처치

2) 말기상태 환자 및 가족의 심리, 사회 및 영성 등 방면의 문제에 대한 간호

4.  수급 및 준비 절차:

1) 수급대상자는 병원의 호스피스 가정치료 팀의 전문 책임 의사의 평가를 거쳐야 하며, 『호스피스 가정치료 수급 신청서』를 작성해야만 수급신청이 된다. 호스피스 가정 수급 신청서는 한 가지 양식이 두 장인데, 첫 번째 장은 보험회사에 검토용으로, 두 번째 장은 병원에 검토용으로 보낸다.

2) 보험의료기관 혹은 간호기관은 신청을 받은 후, 서면 심사를 거쳐 수급조건에 부합하는 자에게는 방문 간호 시간을 배정해야 하고, 보험 수급 조건에 부합하는 자는 보험대상의 보험 증빙서류, 신분증명문서 및 가정 간호 의사지시서 ( 입원하지 않는 수급건은 간호기관의 의사 혹은 계약병원 의사가 방문간호 후 평가하여 가정간호 의사지시서를 작성해야 한다.) 등의 문서를 검사하고 확인해야 한다. 아울러 보험증빙에 진찰 기록을 등록함에 있어서, 이후 매월 처음 방문간호 시 한 번 등록하고, 등록 후 24시간 내에 보험회사에 검토용으로 보내야 한다 수급 조건에 부합하지 않는 경우는 즉시 수급을 거절해야 한다.

3) 보험의료기관 혹은 간호기관은, 완벽하게 가정간호 계획을 세워야 하고, 수급 후 2주 내(공휴일이 있는 경우 해당 날짜만큼 연기) 호스피스 가정치료 수급 신청서를 검사하여 보험회사에 검토용으로 보내야 하며, 보험회사는 정황을 보고 그 필요성을 실질적으로 평가해야 한다. 사정을 거쳐 수급 조건에 부합하지 않는 자는 보험회사가 비용을 지불하지 않고 관련비용은 병원에서 스스로 처리한다.

4) 보험회사의 사정결과에 대해 만약 이의가 있으면, 사정통지일로부터 60일 내에 절차에 따라 재신청 및 쟁의 심의 과정을 신청하여 재점검 혹은 심의를 받는다. 새로운 수급건으로 다시 신청하여 사정하도록 하는 것은 불가하며, 그렇지 않으면 받아 주지 않는다.

5) 호스피스 가정치료 수급 및 연장 간호 신청 수급건은, 일반 의료비용 추심작업으로 돌아간다.

5. 간호 기한

1) 매 수급건은 수급기한을 4개월로 한정한다. 매번 방문간호 때마다 상세하고 확실한 방문간호 기록이 있어야 한다. 만약 병세가 간호를 연장 신청할 필요가 있으면, 의사의 진단을 거쳐 호스피스 가정치료 수급 신청서를 작성해 보험회사에 검토용으로 보낸다.

2) 간호 기한 의 계산은 새로운 수급건의 수급날짜로부터 계산한다 간호 연장을 신청하는 수급건은 신청한 날로부터 계산한다(기존 간호 기한 내에 신청하는 사람은, 다음날로부터 계산한다). 동일한 간호기관 동일한 수급건의 간호 기한이 끝나는 날로부터 30일 내에 간호를 재신청하는 사람은, 간호연장신청을 하고 다음날로부터 계산해야 하고, 매번 간호를 연장할 때마다 3개월로 한정하며 새로운 수급건으로 신청하는 것은 불가하다.

6. 가정 호스피스 환자에게 발생한 긴급상황에 빠르게 대응하기 위하여, 본 장절을 서면 보고한 병원,기관 등은 호스피스 치료 간호 전문인력의 24시간 전화상담 서비스를 제공해야 한다.

번 호	진 료 항 목	기초 진료소	지역병원	구역병원	의학센터	지불금액
05312C 05323C	의사 방문간호 비용 (회) 의사 방문간호 비용 산간, 도서 지역 (회) 주: 1. 방문간호 횟수는 수급건당 매주 2회를 원칙으로 한다. 만약 환자의 병세에 현저한 변화가 있어서 매주 2회 이상 필요한 자는, 비용을 서면 보고할 때 방문간호 기록을 첨부해야 하며, 상세하게 이유를 서술해야 한다. 2. 모든 의사의 매월 방문간호 횟수는 45회로 제한한다.	V V	V V	V V	V V	1,035 1,139
05313C 05324C 05314C 05325C	-방문간호 시간 1시간 이내( 1시간) 간호사 방문간호비 (회) 간호사 방문간호비 산간, 도서지역 (회) -방문간호 시간 1시간 이상(1시간) 간호사 방문간호비 (회) 간호사 방문간호비 산간, 도서 지역 (회) 주: 1. 간호인력의 방문간호 횟수는 수급건당 매주 2회를 원칙으로 한다. 만약 환자의 병세에 현저한 변화가 있어서 매주 2회 이상 필요한 자는, 비용을 서면 보고할 때 방문 진료 기록을 첨부해야 하며, 상세하게 이유를 서술해야 한다. 2. 모든 간호인력의 매월 방문간호 횟수는 45회로 제한한다.	V V V V	V V V V	V V V V	V V V V	1,100 1,210 ,1500 1,650
05326C 05327C	임종환자 간호사 방문간호비 임종환자 간호사 방문간호비 산간, 도서 지역 주: 임종환자 방문간호 또는 ECOG 3급 이상(3급 포함)인 환자에 한하며 실제 방문간호 시간이 2시간 이상(2시간 포함)이면, 이 항목의 비용을 서면 보고해야 한다. 모든 환자의 방문간호 횟수는 단지 1번으로 제한한다. 주: 1. 간호사 방문간호비에 정해진 금액에는 방문간호, 간호사서비스, 치료처치, 대체약, 대체신체검사 및 검사하러 보낸 검사비, 치료재료 및 전산자료 처리 등의 비용을 포함한다. 2. 방문간호 시간 계산은 환자의 집에 도착한 때로부터 계산하여 환자의 집을 떠날 때까지로 한다. 3. 방문간호 시간은 방문간호 기록 내에 기록해야 하며, 환자 혹은 그 가족에게 서명이나 도장을 요청한다. 4. 산간, 도서 지역은 행정원 위생서 공고에 의거한 『산간 도서 지역 의료 서비스 촉진 방안 처리』를 가리킨다.	V V	V V	V V	V V	2,500 2,750
05315C	기타 전문인력 처치비(회): 현재 사회복지인원에 한한다. 주: 1. 현재 사회복지인원으로 잠정한다. 방문간호 횟수는 수급건당 매주 2회를 원칙으로 한다. 만약 환자의 병세에 현저한 변화가 있어서 매주 2회 이상 필요한 자는, 비용을 서면 보고할 때 방문 간호 기록을 첨부해야 하며, 상세하게 이유를 서술해야 한다. 2. 모든 전문인력의 매월 방문진료 횟수는 45회로 제한한다.	V	V	V	V	700
05316C	환자의 자동 제어식 진통처치 및 재료비 (Patient-Controlled Analgesia, PCA) 주: 1. 정해진 금액에는 PCA 주사비, PCA장치(set), PCA 주머니(bag) 등을 포함한다. 2. 매 수급건의 매월 서면 보고는 2회로 제한한다.	V	V	V	V	1,260

* 교통비는 본인부담임.

※ 부록표

1. 노년기 및 초로기 기관조직성 정신이상 상태

1. 필요조건: CDR 임상지능소실평가분량표 - 말기환자(CDR=5): 환자가 반응이 없거나 이해력이 전혀 없다. 사람을 알아보지 못한다. 다른 사람이 먹여 주어야 하며, 비강 영양 튜브 사용이 필요할 수도 있다. 삼키는 것이 어렵다. 대소변을 완전히 가리지 못한다. 오랜 기간 누워 있으며, 앉지도 일어서지도 못하고, 온 몸의 관절이 오그라든다.

2. 가정간호로는 증상 개선에 어떠한 도움도 주지 못해서 병원으로 옮겨야 할때

3. 병세가 급격히 변화되어 환자에게 큰 불편을 야기할 경우, 예를 들어:

1) 전해질 불균형 ( Electrolyte imbalance )

2) 급성 통증 ( Acute pain )

3) 심각한 호흡 곤란 ( Severe dyspnea )

4) 악성 장폐쇄 ( Malignant bowel obstruction )

5) 심각한 구토 ( Severe vomiting )

6) 발열, 애매모호한 감염 ( Fever, suspect infection )

7) 간질 발작 ( Seizure )

8) 급성 착란 ( Acute delirium )

9) 빈사상태 ( Predying state)

2. 기타 대뇌 변질

다음과 같은 심각한 신경 질환: 심각한 중풍, 심각한 뇌 손상, 다발성 경화증(Multiple sclerosis), Parkinson's disease, Huntington's disease 등 퇴행성 질병 말기, 아래 상태와의 합병증

1. 말기 대뇌 변질 환자로 인공호흡기를 사용하여 생명을 유지할 필요가 없는 환자, 병세가 급격히 변화되어 환자에게 큰 불편을 야기할 경우, 예를 들어:

1) 전해질 불균형 ( Electrolyte imbalance )

2) 급성 통증 ( Acute pain )

3) 심각한 호흡 곤란 ( Severe dyspnea )

4) 악성 장폐쇄 ( Malignant bowel obstruction )

5) 심각한 구토 ( Severe vomiting )

6) 발열, 애매모호한 감염 ( Fever, suspect infection )

7) 간질 발작 ( Seizure )

8) 급성 착란 ( Acute delirium )

9) 빈사상태 ( Predying state)

2. 말기 대뇌 변질 환자로 비록 인공호흡기를 사용하고 있더라도 이미 사망에 가까워진 징후가 나타나는 환자

3. 심장 쇠약

심장 쇠약 말기는 최소한 아래 열거한 2가지 지표에 부합해야 한다.

1. CHF NYHS stage III 혹은 IV  휴식하거나 가벼운 활동 시 숨을 헐떡일 수 있다.

2. 원래 심장병 간호 단체에서 환자가 가까운 시일 내에 사망할 가능성이 큰 것으로 여기는 경우

3. 항상 심각한 심장 쇠약 증상으로 입원한다.

4. 최대한의 의료적인 처치를 거쳤음에도 불구하고 여전히 극히 제어하기 어려운 생리적 혹은 심리적 증상이 아래와 같은 경우:

1) 심장 박동이 고르지 않아서 의식을 잃는 등 심각한 증상인 환자

2) 심장이 멈추거나 심폐소생술의 병력이 있는 경우

3) 자주 원인을 알 수 없이 의식을 잃는다.

4) 심인성 뇌색전증

5) 좌심실 방출 백분율(LV ejection fraction)  20%

4. 만성 기도 폐쇄 질병, 다른 곳에서 아직 분류되지 않은 것

만성 폐쇄성 폐질환Chronic Obstructive Pulmonary Disease  COPD

휴식 시 숨을 헐떡이고, 병세가 지속적으로 악화된다. (예: 반복적으로 폐렴이나 호흡 쇠약으로 인해 병원응급실에실려가거나 입원한다.), 합병증으로 아래 상태 중 한가지라도 있다:

1. 산소를 사용하고 있더라도, PaO2  55mmHg, PaCO2  50mmHg 혹은 O2 saturation  88%

2. FEV1  30% of predicted

3. FEV1 이 지속적으로 내려가고 또한 속도가 매년 40mL보다 빠르다.

4. 6개월 내 체중 감소가 10%이상.

5. 휴식 시 심장 박동이 분당 100번을 초과

6. 폐심장증(cor pulmonale) 혹은 폐질환이 야기한 우심쇠약

7. 합병증으로 있는 기타증상(예: 악성질환, 반복적인 감염, 중증 우울증) 혹은 다중합병증.

5. 폐 부위의 기타 질병

Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 등 말기 폐질환은, 휴식 시 숨을 헐떡이고, 병세가 지속적으로 악화된다. (예: 반복적으로 폐렴이나 호흡 쇠약으로 인해 병원응급실에 실려가거나 입원한다.) , 합병증으로 아래 상태 중 한가지라도 있다:

1. 산소를 사용하고 있더라도, PaO2  55mmHg, PaCO2  50mmHg 혹은 O2 saturation  88%

2. FEV1  30% of predicted

3. FEV1 이 지속적으로 내려가고 또한 속도가 매년 40mL 보다 크다.

4. 6개월 내 체중 감소가 10%이상.

5. 휴식 시 심장 박동이 분당 100번을 초과

6. 폐심장증(cor pulmonale) 혹은 폐질환이 야기한 우심쇠약

7. 합병증으로 있는 기타증상(예: 악성질환, 반복적인 감염, 중증 우울증) 혹은 다중합병증

6. 만성 간 질환 및 간경화

필요조건: 간 질환 혹은 간경화 말기로 간장 이식이 적합하지 않으며, 또한

1) PT > 5 sec above control 혹은 INR > 1.5

2) Serum albumin < 2.5 g/dl

합병증으로 아래 열거한 증세 중 한가지라도 있다.

1. 복수 처리가 어렵다 (Refractory ascites)

2. 자발성 세균성 복막염 (Spontaneous bacterial peritonitis)

3. 간콩팥증후군 (Hepatorenal syndrome)

4. 합병증으로 고정자세불능증, 혼수상태 및 의식불명이 나타난 뇌병증(Enciphalopathy with asterixis, somnolence, coma)

5. 재발성 식도 정맥류 출혈 (Recurrent variceal bleeding)

6. 다중 기관 쇠약 (Multiple organ failure)

7. 악액질과 무력증 (Cachexia and asthenia)

7. 급성 신부전, 아직 명시되지 않은 것(acute renal failure, unspecified)

1. 이미 신장 대체 요법(혈액투석, 복막투석, 신장이식)을 받은 환자

2. 환자가 심각한 요독증 증세로 인해, 원래 신장 간호 단체의 평가를 통해 가까운 시일 내에 사망할 가능성이 있다.

3. 환자가 정상적인 의식상태에서 선택하고 스스로 결정해서 원하지 않았거나, 아래 열거한 질병상태 중 하나의 합병증으로 인해, 장기투석치료를 지속하거나 신장이식을 받는 것이 적합하지 않은 환자

1) 기타 중요한 기관의 쇠약 및 생명에 위협이 되는 합병증

2) 인공호흡기를 장기간 사용

3) 심각한 감염성 질병에 나타나는 각종 생명을 위협하는 합병증

4) 악액질 혹은 심각한 영양불량으로 생명이 위험한 환자

5) 악성종양 말기 환자

6) 노쇠 및 기타 계통성 질병으로 인해 생활하는데 있어서 타인의 24시간 보살핌에 의존하고  생명이 위험한 환자

8. 만성 신부전 및 신부전, 명시되지 않은 것

본 항목은 진단 585(만성신부전 chronic renal failure) 및 586(신부전, 명시되지 않은 것 renal failure, unspecified) 두 가지 질병의 말기 정의를 적용한다.

1. 만성 신장병이 말기 신장병 단계에 이르면, 아직 신장대체요법을 받지 않은 환자는, 만성 신장병(CKD) 제 4, 5기(GFR<30ml/min/1.73m2) 혹은 이미 신장 대체 요법(혈액투석, 복막투석, 신장이식)을 받은 환자에 속한다.

2. 환자가 심각한 요독증 증세로 인해, 원래 신장 간호 단체의 평가를 통해 가까운 시일 내에 사망할 가능성이 있다.

3. 환자가 정상적인 의식상태에서 선택하고 스스로 결정해서 원하지 않았거나, 아래 열거한 질병상태 중 하나의 합병증으로 인해, 새로 장기투석치료를 받거나 지속하는 것, 또는 신장이식을 받는 것이 적합하지 않은 환자

1) 기타 중요한 기관의 쇠약 및 생명에 위협이 되는 합병증

2) 인공호흡기를 장기간 사용

3) 심각한 감염성 질병에 나타나는 각종 생명을 위협하는 합병증

4) 악액질 혹은 심각한 영양불량으로 생명이 위험한 환자

5) 악성종양 말기 환자

6) 노쇠 및 기타계통성 질병으로 인해 생활하는데 있어서 타인의 24시간 보살핌에 의존하고  생명이 위험한 환자