포괄수가제, 건강보험 혜택은 커지고 환자부담은
줄어듭니다.
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7개 질병군 포괄수가제
7개 질병군 포괄수가제란?
환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도입니다. 입원비가 하나로 묶여있다고 생각하시면 됩니다.
(같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반여부에 따라 가격은 달라질 수 있습니다.)
장점
환자에게 좋은 점
- 본인부담금이 줄어들고, 건강보험의 보장성(혜택)이 확대됩니다.
- 그 동안은 병원비가 어느 정도 나올지 가늠하기 힘드셨죠? 하지만 포괄수가제가 시행되면 병원비를 미리 가늠할 수 있으며 계산도 간편해집니다.
- 오래오래 튼튼하게, 건강보험의 지속가능성을 지켜줍니다.
- 환자가 적정한 진료를 받게 됩니다.
의료기관에 좋은 점
- 꼭 필요한 진료만 하게 되어 의료기관의 경영이 효율적으로 이루어집니다.
- 진료비 심사로 인한 마찰이 줄어듭니다.
- 병원의 진료비 청구와 계산방법이 간소화됩니다.
- 건강보험 진료비 지급이 빨라집니다.
적용대상질병군
현재는 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 합니다.
- 안과 : 백내장수술(수정체 수술)
- 이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술
- 외과 : 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
- 산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등)수술(악성종양 제외)
※ 수정체수술(백내장수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제(DRG
)가 적용되어 본인부담금은 입원부담률인 20%로 적용받게 됩니다. 다만 7개 질병군에 해당되는 수술을 받았어도 의료급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV감염자(인체면역결핍바이러스병)는 포괄수가제(DRG) 적용에서 제외됩니다.
- 쉽게 이해하는 용어설명
-
DRG
(Diagnosis Related Group)입원환자의 진료에 투입되는 의료자원 소모의 규모, 임상적 유사성을 고려하여 환자를 분류한 체계- 건강보험심사평가원에서 제공하는 쉽게 이해하는 용어설명입니다.
- 용어설명을 보시면 어려운 용어를 쉽게 풀이한 내용을 보실 수 있습니다.
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언제부터, 어디서
2013년 7월부터 전국 모든 의료기관(의원
, 병원
, 종합병원
, 상급종합병원
)에서 시행됩니다.
- 쉽게 이해하는 용어설명
-
의원
의사,치과의사,한의사가 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관- 건강보험심사평가원에서 제공하는 쉽게 이해하는 용어설명입니다.
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- 쉽게 이해하는 용어설명
-
병원
의사,치과의사,한의사가 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로 30개 이상의 병상을 갖춘 의료기관- 건강보험심사평가원에서 제공하는 쉽게 이해하는 용어설명입니다.
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- 쉽게 이해하는 용어설명
-
종합병원
다음의 조건을 만족하는 의료기관
1. 100개 이상의 병상을 갖출 것
2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내과·외과·소아청소년과·산부인과 중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과 및 치과를 포함한 9개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것- 건강보험심사평가원에서 제공하는 쉽게 이해하는 용어설명입니다.
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- 쉽게 이해하는 용어설명
-
상급종합병원
종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것- 건강보험심사평가원에서 제공하는 쉽게 이해하는 용어설명입니다.
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적용되는 범위는?
보험급여(적용)
- 입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용됩니다.. (7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함됩니다.)
- 그동안 환자가 전부 부담하던 항목들은 아래 항목을 제외하고, 앞으로 20%만 부담하면 됩니다.
환자가 전액 부담하는 항목
- 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진 등 예방진료, 상급병실료 차액, 전문의선택진료료 등
- 응급진료를 위하여 앰블런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료
포괄수가제 적용 병원 찾기
7개 질병군에 대한 진료는 가까운 병원에서 받으실 수 있습니다.
- 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)
- 스마트폰 '병원정보' 앱 : 포괄수가 병원
- '병원정보' 앱은 Play스토어 또는 앱스토어에서 다운받을 수 있습니다.

신포괄수가제
신포괄수가제란?
신포괄수가제는 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합모형 지불제도로 입원기간 동안 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶고, 의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가로 별도 보상하는 제도입니다.
신포괄수가제, 무엇이 좋은가요?
진료에 필수적인 비보험 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 줄어듭니다.
7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제, 무엇이 다른가요?
7개 질병군 포괄수가제는 비교적 단순한 일부 외과수술에만 적용하고 있습니다. 여기에 4대 중증질환(암ㆍ뇌ㆍ심장ㆍ희귀난치성질환)과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있게 한 것이 신포괄수가제입니다.
구분 | 7개 질병군 포괄수가제 | 신포괄수가제 |
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대상기관 |
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적용환자 |
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장점 |
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어느 병원에서 하나요?
- 대상병원 : 국민건강보험공단 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점공공병원 등 총 98개 기관
- 대상환자 : 건강보험 환자, 의료급여 환자, 보훈국비 환자 (단 신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)
- 문의처 : 각 병원별 안내센터, 건강보험심사평가원 고객센터(1644-2000)
시도 | 요양기관명 | 전화번호 |
---|---|---|
서울 | 강동경희대학교병원 | 1577-5800 |
건양의료재단 김안과병원 | 1577-2639 | |
국립중앙의료원 | 02-2260-7114 | |
녹색병원 | 02-490-2000 | |
삼육서울병원 | 1577-3675 | |
서울적십자병원 | 02-2002-8000 | |
서울특별시 보라매병원 | 02-870-2114 | |
서울특별시 서울의료원 | 02-2276-7000 | |
성심의료재단 강동성심병원 | 1588-4100 | |
성애의료재단 성애병원 | 1811-8114 | |
순천향대학교 부속 서울병원 | 02-709-9114 | |
에이치플러스 양지병원 | 1877-8875 | |
을지대학교 을지병원 | 1899-0001 | |
인제대학교 상계백병원 | 1661-3100 | |
인제대학교 서울백병원 | 02-2270-0114 | |
차의과대학교 강남차병원 | 02-3468-3000 | |
한국원자력의학원 원자력병원 | 02-970-2114 | |
한림대학교 강남성심병원 | 1577-5587 | |
한전의료재단 한일병원 | 02-901-3114 | |
홍익병원 | 02-2693-5555 | |
부산 | 동남권원자력의학원 | 051-720-5114 |
부산광역시의료원 | 051-507-3000 | |
은성의료재단 좋은삼선병원 | 051-322-0900 | |
좋은문화병원 | 051-644-2002 | |
한호기독교선교회 일신기독병원 | 051-630-0300 | |
대구 | 대구의료원 | 053-560-7575 |
대구파티마병원 | 1688-7770 | |
인천 | 가톨릭관동대학교 국제성모병원 | 1600-8291 |
루가의료재단 나은병원 | 1661-0099 | |
인천광역시의료원 | 032-580-6000 | |
인천광역시의료원 백령병원 | 032-836-1731 | |
인천사랑병원 | 032-457-2000 | |
인천적십자병원 | 032-899-4000 | |
한길의료재단 한길안과병원 | 1577-7117 | |
한림병원 | 032-540-9114 | |
현대유비스병원 | 032-888-7575 | |
대전 | 영훈의료재단 대전선병원 | 1588-7011 |
을지학원 을지대학교병원 | 1899-0001 | |
울산 | 학교법인 울산공업학원 울산대학교병원 | 052-250-7830 |
경기 | 강남병원 | 031-300-0114 |
경기도의료원 수원병원 | 031-888-0114 | |
경기도의료원 안성병원 | 031-8046-5000 | |
경기도의료원 의정부병원 | 031-828-5000 | |
경기도의료원 이천병원 | 031-639-4800 | |
경기도의료원 파주병원 | 031-940-9100 | |
경기도의료원 포천병원 | 031-539-9114 | |
광명성애병원 | 02-2680-7114 | |
국민건강보험 일산병원 | 031-900-0114 | |
동국대학교 일산병원 | 1577-7000 | |
명지의료재단 명지병원 | 031-810-5114 | |
오산한국병원 | 1566-3534 | |
우리의료재단 김포우리병원 | 031-999-1000 | |
원광대학교의과대학 산본병원 | 031-390-2300 | |
인봉의료재단 뉴고려병원 | 031-980-9114 | |
인제대학교 일산백병원 | 031-910-7000 | |
자인의료재단 자인메디병원 | 1688-5533 | |
차의과학대학교 분당차병원 | 031-780-5000 | |
한림대학교 동탄성심병원 | 1522-2500 | |
한양대학교 구리병원 | 1644-9118 | |
혜원의료재단 세종병원 | 1599-6677 | |
효산의료재단 안양샘병원 | 031-467-9114 | |
효산의료재단 지샘병원 | 031-389-3000 | |
강원 | 강원대학교병원 | 033-258-2000 |
강원도 강릉의료원 | 033-610-1200 | |
강원도 삼척의료원 | 033-572-1141 | |
강원도 속초의료원 | 033-630-6000 | |
강원도 영월의료원 | 033-370-9101 | |
강원도 원주의료원 | 033-760-4500 | |
한림대학교 부속 춘천성심병원 | 033-240-5000 | |
충북 | 명지의료재단 명지병원 | 043-640-8114 |
인화재단 한국병원 | 043-222-7000 | |
충청북도 청주의료원 | 043-279-0114 | |
충청북도 충주의료원 | 043-871-0114 | |
충남 | 영서의료재단 천안충무병원 | 041-570-7555 |
충청남도 공주의료원 | 041-962-1111 | |
충청남도 서산의료원 | 041-689-7000 | |
충청남도 천안의료원 | 041-570-7114 | |
충청남도 홍성의료원 | 041-630-6114 | |
전북 | 전라북도 남원의료원 | 063-620-1114 |
전라북도 군산의료원 | 063-472-5000 | |
진안군의료원 | 063-430-7000 | |
전남 | 목포시의료원 | 061-260-6500 |
전라남도 강진의료원 | 061-433-2167 | |
전라남도 순천의료원 | 061-759-9114 | |
경북 | 경상북도 김천의료원 | 054-429-8114 |
경상북도 안동의료원 | 054-850-6000 | |
경상북도 포항의료원 | 054-247-0551 | |
삼백의료재단 상주성모병원 | 054-532-5001 | |
상주적십자병원 | 054-534-3501 | |
순천향대학교 부속 구미병원 | 054-468-9114 | |
울진군의료원 | 054-785-7000 | |
경남 | 거창적십자병원 | 055-944-3251 |
경상남도 마산의료원 | 055-249-1000 | |
성균관대학 삼성창원병원 | 055-233-8899 | |
창원파티마병원 | 055-270-1000 | |
통영적십자병원 | 055-644-8901 | |
제주 | 제주특별자치도 서귀포의료원 | 064-730-3000 |
제주특별자치도 제주의료원 | 064-720-2222 |
□ 2020.4.1. 기준
누구나 다 되나요?
건강보험환자, 의료급여 환자, 보훈국비 환자 모두 가능합니다. (신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)