7개 질병군 포괄수가제

7개 질병군 포괄수가제란?

환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도입니다. 입원비가 하나로 묶여있다고 생각하시면 됩니다.
(같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반여부에 따라 가격은 달라질 수 있습니다.)

장점

환자에게 좋은 점

• 본인부담금이 줄어들고, 건강보험의 보장성(혜택)이 확대됩니다.
• 그 동안은 병원비가 어느 정도 나올지 가늠하기 힘드셨죠? 하지만 포괄수가제가 시행되면 병원비를 미리 가늠할 수 있으며 계산도 간편해집니다.
• 오래오래 튼튼하게, 건강보험의 지속가능성을 지켜줍니다.
• 환자가 적정한 진료를 받게 됩니다.

의료기관에 좋은 점

• 꼭 필요한 진료만 하게 되어 의료기관의 경영이 효율적으로 이루어집니다.
• 진료비 심사로 인한 마찰이 줄어듭니다.
• 병원의 진료비 청구와 계산방법이 간소화됩니다.
• 건강보험 진료비 지급이 빨라집니다.

적용대상질병군

현재는 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 합니다.

• 안과 : 백내장수술(수정체 수술)
• 이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술
• 외과 : 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
• 산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등)수술(악성종양 제외)

※ 수정체수술(백내장수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제(DRG

쉽게 이해하는 용어설명

DRG

(Diagnosis Related Group)입원환자의 진료에 투입되는 의료자원 소모의 규모, 임상적 유사성을 고려하여 환자를 분류한 체계

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)가 적용되어 본인부담금은 입원부담률인 20%로 적용받게 됩니다. 다만 7개 질병군에 해당되는 수술을 받았어도 의료급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV감염자(인체면역결핍바이러스병)는 포괄수가제(DRG) 적용에서 제외됩니다.

언제부터, 어디서

2013년 7월부터 전국 모든 의료기관(의원

쉽게 이해하는 용어설명

의원

의사,치과의사,한의사가 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관

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, 병원

쉽게 이해하는 용어설명

병원

의사,치과의사,한의사가 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로 30개 이상의 병상을 갖춘 의료기관

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, 종합병원

쉽게 이해하는 용어설명

종합병원

다음의 조건을 만족하는 의료기관
1. 100개 이상의 병상을 갖출 것
2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내과·외과·소아청소년과·산부인과 중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과 및 치과를 포함한 9개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것

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, 상급종합병원

쉽게 이해하는 용어설명

상급종합병원

종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것

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)에서 시행됩니다.

적용되는 범위는?

보험급여(적용)

• 입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용됩니다.. (7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함됩니다.)
• 그동안 환자가 전부 부담하던 항목들은 아래 항목을 제외하고, 앞으로 20%만 부담하면 됩니다.

포괄수가제 적용 병원 찾기

7개 질병군에 대한 진료는 가까운 병원에서 받으실 수 있습니다.

• 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)

  포괄수가제 실시기관(병원ㆍ약국찾기) 바로가기

• 스마트폰 '병원정보' 앱 : 포괄수가 병원
• '병원정보' 앱은 Play스토어 또는 앱스토어에서 다운받을 수 있습니다.

신포괄수가제

신포괄수가제란?

신포괄수가제는 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합모형 지불제도로 입원기간 동안 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶고, 의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가로 별도 보상하는 제도입니다.

신포괄수가제, 무엇이 좋은가요?

진료에 필수적인 비보험 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 줄어듭니다.

7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제, 무엇이 다른가요?

7개 질병군 포괄수가제는 비교적 단순한 일부 외과수술에만 적용하고 있습니다. 여기에 4대 중증질환(암ㆍ뇌ㆍ심장ㆍ희귀난치성질환)과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있게 한 것이 신포괄수가제입니다.

어느 병원에서 하나요?

• 대상병원 : 국민건강보험공단 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점공공병원 등 총 98개 기관
• 대상환자 : 건강보험 환자, 의료급여 환자, 보훈국비 환자 (단 신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)
• 문의처 : 각 병원별 안내센터, 건강보험심사평가원 고객센터(1644-2000)

□ 2020.4.1. 기준

누구나 다 되나요?

건강보험환자, 의료급여 환자, 보훈국비 환자 모두 가능합니다. (신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)