진료비심사는 의료공급자(요양기관)에서 환자를 진료하고 청구한 진료비용이 정확하게 청구되었는지, 의약학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 이루어졌는지, 법령에서 정한 기준에 따라 산정되었는지 여부 등을 객관적으로 공정하게 검토·확인하여 의료공급자(요양기관)에게 지급할 비용을 결정하는 업무이다.
진료비심사처리 절차
진료비 심사는 의료공급자가 비용청구 양식인 ‘진료비 청구명세서’ 에 환자별로 진료한 내역과 비용을 청구하면서부터 시작된다.
[청구명세서접수] 의료공급자가 건강보험심사평가원의 진료비청구프로그램을 이용하여 청구 전에 청구파일을 점검하고 인터넷 망을 통해
건강보험심사평가원에 직접 청구하고 심사결과를 통보 받는 쉽고 편리한 청구운영서비스이다.
[전산심사] 접수된 모든 청구명세서의 환자 상병코드, 청구코드 및 가격의 오류 점검, 청구내역과 급여기준 등의 적합성 여부, 약제의 허가사항 초과 등에 대해 사람이 심사하는 것과 같이 로직화된 전산프로그램을 통해 심사가 이루어진다.
[전문심사] 전문의학적 판단이 필요한 건을 심사자가 직접 심사하는 것으로, 일차적으로 심사직원에 의한 심사가 이루어지고,
전문의학적 판단을 위해 해당분야 전문의사가 하는 심사위원 심사와 여러 전문가가 모여서 적정성 여부를 심사하는 심사위원회 심사가 있다.
[심사 사후관리] 심사가 완료된 건 중 수진자별, 진료기간별 또는 의료공급자 간 연계가 되지 않아 미처 급여기준 적용하지 못한 것에 대하여 추가적인 심사를 하여 지급된 비용을 환수 한다. 의료공급자와 국민건강보험공단은 건강보험심사평가원의 심사결정에 대하여 수용할 수 없다고 판단되는 경우에
관련자료를 첨부하여 이의신청 할 수 있다.
운영 성과
진료비청구업무간소화 및 진료비지급기간 단축으로 의료공급자 경영효율화 지원 (심사기간: 서면청구 40일 -> 전자청구 15일)
청구데이터 암호화로 개인정보 유출방지 및 개인정보보호 강화
빠르고 정확한 진료 내역 수집으로 상세한 국가 보건의료 정책자료 생산기반 마련
건강보험 심사평가원(명세서 접수)
단순 청구 오류 수정 서비스/청구
요양기관
전산 심사 (환자 성별, 자격 등, 단가, 코드 착오 등, 급여기준, 의약품 허가사항 등)
전문 심사 (심사인력에 의한 집중심사)
전문 심사까지의 심사결과 및 심사사후 관리의 정산결과를 공단에 통보합니다. 그리고 요양기관에는 전문 심사를 마친 후 심사 결과의 통보 및 종합정보를 제공하며 심사사후 관리의 정산결과를 통보합니다.
심사사후 관리 (진료내역·명세서 연계 심사 재점검, 청구착오 재점검)
전문심사 단계
직원심사 (요양기관이 청구한 요양급여 비용에 대해 청구방법, 산정지침, 심사기준 및 관련 법령의 적합여부 등을 심사)
심사위원 심사 (요양급여비용 심사 중 전문의학적 판단이 필요한 경우 진료기록부 확인 등을 통한 의학적 타당성 여부를 심사)
심사위원회 심사 (심사위원회를 개최하여 전문 과목별로 전문 의약적 판단에 의한 새로운 기준이 필요한 사항, 심사기준 설정을 요하는 사항, 심사기준 적용에 이견이 있는 사항, 기타 합의에 의한 결정을 필요로 하는 사항 등을 심사)
