보험인정기준 상세내용

○ 건강보험 심사기준 및 그간 자동차보험 한의과 심사자문위원회등을 통하여 결정한 심사사례 등을 종합정리하여 아래와 같이 사례별 심의결정함.



○ A 사례

■ 청구내역

- 25일 내원

- 하1주 경혈침술(2부위이상) 1*1*25

- 하6 관절내 침술 1*1*1

- 하8 투자법 침술 1*1*24

- 하30나(2) 구술(간접구)기기구술 1*1*18

- 하31나주 부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*8

- 하31가(2) 부항술(건식부항)-섬관법 1*1*17

- 하70나 경피적외선조사요법 1*1*25

- 허2 한방물리요법(경근저주파요법) 1*1*24

- 허2주 추나요법(2부위이상) 1*1*14

- 하40 변증기술료(4/1,8,15,22,29) 1*1*5



■ 진료내역

- 최초수상일: ‘14.11.29

- 전체진료기간: ‘14.11.29~‘15.4.30

- 안건진료기간: ‘15.4.1~4.30(외래 25일 내원)

- 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 혈어증

- 진료비총액:1,048,510원

- 성별/연령: F/61



[초진기록`14.12.8]

-주증상: 목,허리(위가 통증 있으심) 일주일정도

-현병력: 양약, 토요일까지 복용, ？背痛(항배통), 腰痛(요통), ？腰痛(항요통)

복부에 가스 찬다.

-사진소견:形(양명),脈(침삭),食(신아비),대변(양호)

[경과기록]

4/1일: 허리 무겁다. 4/2일: 나아진다. 4/3일: 허리 무겁다, 나아진다.

4/6일: 뒷목,어깨통 나아진다. 4/7일: 허리통 무겁다.

4/9일: 뒷목통 나아진다. 4/10일: 허리무겁다 4/16일: 뒷목 땡긴다.

4/18일: 허리 무겁다. 4/20일: 뒷목통 나아진다. 4/22일: 뒷목 무겁다.

4/23일: 몸살기운 있다. 4/25일: 뒷목,어깨 무겁다. 4/28일: 어깨,목 나아진다.

4/29일: 허리 무겁다. 4/30일: 뒷목 땡김. 허리 무겁다. 변증(맥침색한어): 8,15,29



[청구내역 요약] (2014.11/29(사고일) ~ 2015.4월. 동기관)

14.11.29~12.6 (7일/외래): 타요양병원 외래 내원, 요추 및 경추염좌 긴장상병하 물리치료 받음

동기관내원일: 2014.12월(20일) / 2015.1월(24일), 2월(21일), 3월(26일), 4월(25일)



■ 심의결과

- 동건은 염좌 및 긴장 등의 상병하 수상후 5개월이상 장기내원 및 한방시술 다종(침,구,부항,물리치료 다종등) 실시한 사례로 수상일 참조 주2회(진찰 및 시술, 처치 모두포함)로 인정하며, 5회 청구한 변증기술료는 진료

기록상 시행기록이 확인된 3회만 인정함.



○ B 사례

■ 청구내역

- 6일 내원 (주단위청구기관)

- 하1주 경혈침술(2부위이상) 1*1*6

- 하8 투자법 침술 1*1*6

- 하30가(1) 구술(직접구)직접애주구 1*1*6

- 하31나주 부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*2

- 하31가(1) 부항술(건식부항)-유관법 1*1*4

- 하70나 경피적외선조사요법 1*1*6

- 허2주 추나요법(2부위이상) 1*1*6

- 침전기자극술 1*1*6



■ 진료내역

- 최초수상일: ‘14.9.17

- 전체진료기간: ‘14.9.17~‘15.5.10

- 안건진료기간: ‘15.5.4~5.10(외래 6일 내원)

- 상병명: 경ㆍ요추의 염좌 및 긴장, 상세불명의 팔꿈치·손목·무릎 부분의 염좌 및 긴장

- 진료비총액: 317,630원

- 성별/연령: F/37



[초진기록`14.9.17]

⊙ 양쪽 어깨, 허리통증: 금일 저녁 추돌

⊙ pain, base of neck : 왼어깨 이하 상지 전체가 힘이 없고 아프다. 팔이 짚기도 힘들다.

⊙ low back : 허리 아프며, 왼하지 전체가 아프고 힘이 없다. 걷기도 힘들다.

⊙ 종합병원에서 진찰하기로 하여서 목XR는 촬영하지 않음



[경과기록]

5/4일,6일,7일 : 통증이 여전하다.

5/8일, 9일 : 어깬 조금 낫다.

5/10일 : 왼쪽 어깨가 다시 조금 당긴다.



[청구내역 요약](2014.9/17(사고일) ~ 2015.5월. 동기관)

2014.9.17 ~2014.9.18 (2일/입원) : 동기관, 양방입원

2014.9.18 ~2014.9.22 (5일/입원) : 타한방병원

동기관내원일: `14.9월(4일), 10월(21일), 11월(25일), 12월(21일), `15.1월(25일), 2월(20일), 3월(27일), 4월(25일), 5월(24일)



■ 심의결과

- 동건은 여러부위 염좌 및 긴장 등의 상병하 수상후 8개월이상 장기내원 및 한방시술 다종 실시한 사례로 수상일 참조 주1회(진찰 및 시술, 처치 모두 포함)로 인정함.



○ C 사례

■ 청구내역

- 24일 내원

- 하1주 경혈침술(2부위이상) 1*1*13

- 하1주 경혈침술(2부위이상)[자락술] 1*1*11

- 하7 척추간 침술[제2침술] 1*1*24

- 하8 투자법 침술 1*1*24

- 하31가(1) 부항술(건식부항)- 유관법 1*1*11

- 하31나주 부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*13

- 하70나 경피적외선조사요법 1*1*24

- 허2 한방물리요법(경근중주파요법) 1*1*24

- 허2주 추나요법(1부위)/(2부위이상) 1*1*4/1*1*1



■ 진료내역

- 최초수상일: ‘14.10.25

- 전체진료기간: ‘14.10.25~'15.4.30

- 안건진료기간: ‘15.4.2~4.30(24일 내원)

- 상병명: 기타 및 상세불명의 발부분의 염좌 및 긴장, 근막통증증후군(아래다리), 긴장형두통, 외상후 스트레스장애, 소화불량, 근육긴장 손, 아래허리통증(요추부), 기타 등통증

- 진료비총액: 821,450원

- 성별/연령: M/61



[초진기록, `15.3.7]

⊙ AT(작년 10/25), 입원치료

⊙ 변증 어혈, 좌발목 벽과 차사이 끼임, 인대손상, 좌측 무릎도 통증, 허리통증

⊙ 보행시 불편, 일상생활 힘들다. 일하면 발목 무릎 허리통증 심함.

⊙ 병원에서는 발목만 치료하고 무릎은 치료 안해주더라, 두통 소화안됨



[경과기록]

4/4일: 변증 신허/ 좌측 슬내통 여전 4/11일 : 변증 간허/ 좌측 슬통 심함

4/18일: 변증 심혈허 4/21일: 히리통증 심함 4/24일: 좌측 무릎 통증

4/27일: 변증 음헐허 4/28일: 우측 검지 저림



[청구내역 요약] (2014. 10/25 (사고일) ~ 2015.4월)

▶2014.10.25 ~2014.10.27 (3일/입원) : 양방00병원 입원

상병: 눈꺼풀 및 눈주위의열린상처,R/O 발목부분,무릎,손목부분의 염좌긴장,

아래다리의 표재성 손상, 흉통

주요진료내역: 창상봉합술(안면), 흉부 CT

▶2014.10.28 ~2014.12.05 (39일/입원) : 양방A정형외과의원

상병: 네 개 그이상의 늑골포함한 다발골절, 두개내 열린상처없는 뇌진탕, 타박상

R/O 발부분,무릎부분의 염좌긴장, R/0 여러부의 표재성 손상 등, 기타 머리부분의 표재성 손상

주요진료내역: 물리치료(표층열,심층열,간섭파전류치료 39회), 혈액검사등

▶외래 내원 현황:`14.12월 A,B 정형외과(20일), `15.1월 A,B 정형외과(22일), 2월 C한의원/B정형외과(25일), 3월 C한의원/B정형외과/동기관(27일), 4월 동기관(24일)



■ 심의결과

- 동건은 염좌 및 긴장, 근막통증증후군, 긴장형두통, 외상후 스트레스 장애 상병하 수상후 타기관 진료 포함하여 6개월째 장기내원 및 한방시술 다종 실시한 사례로 진료기록상 외상후 스트레스 장애 상병에 대한 증상등을 확인할 수 없고 수상일 및 이전 진료내역 참조 주2회(진찰 및 시술, 처치 )로 인정함.



○ D 사례

■ 청구내역

- 23일 입원

- 하1주 경혈침술(2부위이상) 1*1*9/ 1*2*12

- 하8 투자법 침술 1*1*9/ 1*2*12

- 허1주 약침술(2부위이상) 1*1*11

- 하30나(1) 구술 간접구- 간접애주구 1*1*7

- 하31가(1) 부항술(건식부항)-유관법 1*1*16

- 하31나주 부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*10

- 하70나 경피적외선조사요법 1*1*17

- 허2주 추나요법(2부위이상) 1*1*3

- 하13 침전기자극술 1*1*17

- 버1 한방 첩약(1첩당) 1*2*21

- 버2 한방 탕전료(1첩당) 1*2*21



■ 진료내역

- 최초수상일: ‘15.2.26

- 전체진료기간: ‘15.2.7~'15.4.29

- 안건진료기간: ‘15.2.9~3.3(23일 입원)

- 상병명: 경·요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판 장애

- 진료비총액: 2,160,090원

- 성별/연령: F/62



[초진기록, `15.2.7]

⊙CC: 향통, 견배통, 요통

⊙2015.2/6 운전석 급발진

⊙상병명: 목의 염좌, 허리의 염좌



[경과기록]

2/9 : 15.2/6 TA (운전석 급발진)

견향통, 두통/ 견배통/ 요통, 목의 염좌, 허리의 염좌

상기환자는 교통사고로 인해 상기통증으로 적극적인 한방치료를 원해서 내원하심

2/11: 견향통, 두통/ 견배통/ 요통

2/23: 견향통, 두통/ 견배통/ 요통, consult C-spine MRI 의뢰함

3/3 : 퇴원



▶ C-SPINE MRI (2015/2/23) (A 영상의학과의원 촬영)

IMP: HNP IN C6-7 disc, Lt. paracentrally, moderate degree.

경추 MRI상 제 6-7 경추간 디스크가 좌측 후방으로 파열되면서 중등도의 수핵 탈출증 보이는 상태임.



■ 심의결과

- 동건은 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 상병하 23일 입원한 사례로 진료기록 및 입원기간동안 실시한 MRI 검사소견(경추 제6-7 경추간 디스크 파열, 중등도의 수핵 탈출증) 참조하여 입원료 및 진료내역을 인정함.



○ E 사례

■ 청구내역

- 22일 입원

- 하1주 경혈침술(2부위이상) 1*1*4/ 1*2*15

- 하8 투자법 침술 1*1*4/ 1*2*15

- 허1주 약침술(2부위이상) 1*1*15

- 하31가(1) 부항술(건식부항)-유관법 1*1*17

- 하31나주 부항술(자락관법) 1*1*2

- 하70가 경피경근온열요법 1*1*19

- 하70나 경피적외선조사요법 1*1*15

- 허2 한방물리요법(경근저주파) 1*1*19

- 허2주 추나요법(2부위이상) 1*1*16

- 하13 침전기자극술 1*1*15

- 버1 한방 첩약(1첩당) 1*2*20

- 버2 한방 탕전료(1첩당) 1*2*20



■ 진료내역

- 최초수상일: ‘15.3.1

- 전체진료기간: ‘15.3.2~'15.3.23

- 안건진료기간: ‘15.3.2~3.23 (22일 입원)

- 상병명: 상세불명의 뇌진탕, 두 개내 열린 상처가 없는, 경·요추의 염좌 및 긴장, 어깨 및 위팔의 타박상, 무릎의 타박상, 상세불명의 추간판 장애

- 진료비총액: 2,174,420원

- 성별/연령: F/46



[증상기록, `15.3.2]

▶2015.3.1 승용차 자가 운전 중 고속도로에서 차량정체로 정차하였는데, 뒤에서 주행하던 트럭이 멈추지 않고 피해차량을 추돌한 사고임. 사고충격으로 앞에 서있던 차량을 2차 충돌 하였다고 진술함. 사고 당시 정신을 잠깐 잃었었다고 진술함.

▶머리가 어지럽고 멍하면서 두통 심하다고 호소함. 구토감 심하고 울렁거리는 증세 심한 상태임. 뒷목이 많이 욱씬거리면서 결리는 통증 심한 상태임. 목 보호대 작용중-00병원좌측 어깨가 심하게 쑤시면서 욱씬거리는 통증 심하다고 호소함. 사고 당시 부딪힌거 같다고 진술함.허리 통증으로 뻐근하고 쑤시는 통증 심한 상태임.꼬리뼈 부위까지 먹먹 하면서 밀리는 듯한 통증 심한 상태임. 좌측 무릎이 많이 쑤시다고 호소함. 사고 당시 부딪힌거 같다고 진술함.



[경과기록]

3/2: 상기증세 심하고 일상생활 힘들어 입원 치료 진행함. 첩약 가미당귀수산 2*10 처방

3/13: L-spine CT 검진

1.L4-5:diffuse bulging disc

2.L5-S1:small central HIVD with bulging

* 첩약 가미당귀수산 2*10 처방

3/19: 어깨 CT 검진(No bony abnormality, Lt. shoulder)

3/22: 상기증세 여전한 상태이나, 진단기간 만료에 의하여 퇴원 조치함.



■ 심의결과

- 동건은 경,요추 염좌 및 긴장, 어깨 및 위팔, 무릎의 타박상 상병하 22일 입원한 사례로 사고시점 참조 증상경과 관찰을 위한 입원 외 추가로 입원을 요하는 증상등을 진료기록상 확인할 수 없으므로 입원료 2주 인정, 그 외는 외래 매일로 인정함. 또한 같은 날 동시 시행한 약침술과 추나요법은 추나요법만 인정함.

(3월2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14 동시 시행함(12일간))



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1. 상병 분류에 따른 침술 인정여부

○ 건강보험 기준과 동일 적용

침술은 1일 3종 이내로 산정하되, 침술3종은 응급인 경우를 제외하고는 한국표준질병사인분류상 대분류를 달리하는

복합상병에 시술시 인정함. 다만, 다른 대분류와 동시에 발생한 U코드는 별도 대분류로 인정하지 아니함.

(고시 제2009-214호) 또한, S,M,T코드는 하나의 대분류로 간주함.



2. 약침술, 추나요법 동시 산정 및 장기실시 인정여부

○ 동시산정 인정여부

하나의 부위에 약침술과 추나요법을 동시에 시행할 수 없으므로 동시 산정시 1종 조정

○ 약침술 장기실시

수상일로부터 1주까지는 매일, 2~3주까지는 주3회, 4~10주까지는 주2회, 10주 초과 시 주1회 인정

○ 추나요법등 수기요법 장기실시

수상일로부터 3주까지는 매일, 11주까지는 주3회, 6개월까지는 주2회, 그 후부터는 주1회 인정

(2013년, 2015년 제1차 한의과 자동차보험심사자문위원회 결정사항)



3. 침전기자극술과 동시 산정된 한방물리요법

○ 침전기자극술 또는 전자침술과 동시에 청구된 한방물리요법(경근저주파요법, 경근중주파요법 등) 조정

(2013년 제1차 한의과 자동차보험심사자문위원회 결정사항)



4. 추나요법, 도인운동요법, 이완수기요법 동시시행시 인정여부

○ 추나요법, 도인운동요법, 이완수기요법은 같은 한방수기요법의 범위로 보아 동시 산정시 1종만 인정

(2013년 1차 한의과 자동차보험심사자문위원회 결정사항)



5. 침.구.부항 3술 동시 시술시 심사방안

○ 3술 동시 시술시 해당상병으로 진료를 시작하는 초기 3주 이내는 침.구.부항 3술을 모두 인정하고, 3주 초과 시 침술은 인정하되 구술과 부항술은 각각 주 2~3회 인정 (2008년 진료심사평가위원회 공개심의사례)



6. 외래장기내원

○ 염좌 및 긴장 등의 경미한 사고의 경우 그간의 한의과 관련 심사 및 분심의 사례 등을 참조하여

○ 진찰 및 시술, 처치등의 진료내역을 수상일로 부터 3주까지는 매일, 11주까지는 주3회, 6개월까지는 주2회, 그 후부터는 주1회 인정 (2013년 제1차 한의과 자동차보험심사자문위원회 결정사항)



( 2015년 제4차 자동차보험심사 자문위원회 (한의과) 심의결과 )