보험인정기준 상세내용

상급종합병원에서 외래 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 재진환자를 진료한 경우 수가 산정 및 본인부담률 적용기준은 다음과 같이 함.



- 다 음 -



가. 적용대상 : 아래 1), 2)의 요건을 모두 만족하는 경우

1) 대상질환

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제6조 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 질환

2) 대상환자

위의 질환을 주상병으로 상급종합병원에서 외래 진료를 받는 건강보험 재진환자 중 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제1호 나목 표에 따라 진찰료 총액을 제외한 요양급여비용 총액의 60/100을 본인일부부담하는 환자



나. 적용방법

1) 수가 산정

가) 상급종합병원 외래 의료질평가지원금을 산정하지 아니함.

나) 상급종합병원 외래 종별가산율을 적용하지 아니함.

2) 본인부담률

요양급여비용 총액의 100분의 100을 적용함.



다. 상기 가.에도 불구하고 아래의 경우에는 나.의 적용방법을 따르지 아니함.

1) 선별급여, 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 등 본인부담 별도 대상항목 및 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제1호 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 진료한 경우

2) 초진 당일 검사가 어려워 불가피하게 날짜를 달리하여 시행한 검사