보험인정기준 상세내용

○ 개설자가 동일한 요양기관은 동일 상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니됨.



○ 자동차사고 환자가 동일 날 동일(유사)상병에 대하여 외래에서 실시한 의·한의과 협진 인정여부에 대해 심의한 결과,



- 자동차사고 환자의 빠른 원상회복을 위하여 의·한의과 협진은 의학적으로 필요할 수 있으나, 단순·반복되는 중복진료는 보편·타당한 진료로 보기 어려움.

- 따라서, 동일 날 동일(유사)상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 주된 치료는 인정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 중복 진료비용은 인정하지 아니함.



○ 동 건들은 동일 날 동일(유사)상병으로 한방병원에 내원하여 의과와 한의과 외래진료를 각각 실시한 경우로, 진료내역 등 참조하여 아래와 같이 심의 결정함.



- 아 래 -



◎ 사례1 (여/44세)

■ 청구내역

- 상병명: (한의과) 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장

(의과) 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장

- 청구내역

(한의과) 재진진찰료-한방병원 1*1*7, 변증기술료 1*1*2, 한방관련의약품-한방파스 1*6*1, 경혈침술(2부위이상)(풍지,견정) 1*1*7, 척추간 침술(대추) 1*1*7, 침전기자극술 1*1*7,

약침술(1부위) 1*1*1, 약침술(2부위이상) 1*1*5, 구술(간접구)-기기구술 1*1*7, 부항술(건식부항)-유관법 1*1*7, 온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*1*7, 추나요법-단순추나 1*1*1

(의과) 재진-물리치료,주사 등을 시술받은 경우 1*1*7, 표층열치료(심층열동시) 1*1*7,심층열치료[1일당] 1*1*7, 간섭파전류치료[ICT] 1*1*7



■ 진료내역

- 사고일자: 2021.8.27.

- 안건진료일: 2021.9.2., 9.3., 9.4., 9.6., 9.7., 9.8., 9.10. (외래 7일)

- 사고경위: in car TA, 조수석, 주차 중 상대차가 조수석과 뒷자리 중간 충돌



■ 심의결과

- 동 건은 동일 날 동일 상병으로 의과와 한의과 외래진료를 각각 실시하고 청구한 사례임.

진료기록부 등 검토결과, 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 단순·반복되는 중복진료로 보아 주된 치료는 인정하고, 동시에 이루어진 의과 진료내역(진찰료 및 물리치료)은 인정하지 아니함.



◎ 사례2 (여/61세)

■ 청구내역

- 상병명: (한의과) 요추의 염좌 및 긴장, 발목 및 발 부위의 상세불명 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상

(의과) 요추의 염좌 및 긴장, 발목 및 발 부위의 상세불명 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상

- 청구내역

(한의과) 재진진찰료-한방병원 1*1*4, 변증기술료 1*1*3, 경혈침술(2부위이상)(대장수,환도) 1*1*4, 투자법 침술(곤륜,태계) 1*1*4, 침전기자극술 1*1*4,

약침술(2부위이상) 1*1*4, 구술(간접구)-기기구술 1*1*4, 부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*4, 온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*1*4

(의과) 재진진찰료-병원,정신병원,요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 1*1*1, 재진-물리치료,주사 등을 시술받은 경우 1*1*3, 표층열치료 1*1*4, 간섭파전류치료[ICT] 1*1*4



■ 진료내역

- 사고일자: 2017.3.10.

- 안건진료일: 2021.10.6., 10.13., 10.18., 10.25. (외래 4일)



■ 심의결과

- 동 건은 동일 날 동일 상병으로 의과와 한의과 외래진료를 각각 실시하고 청구한 사례임.

진료기록부 등 검토결과, 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 단순·반복되는 중복진료로 보아 주된 치료는 인정하고, 동시에 이루어진 의과 진료내역(진찰료 및 물리치료)은 인정하지 아니함.



◎ 사례3 (남/51세)

■ 청구내역

- 상병명: (한의과) 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 혈어증(血瘀證)

(의과) 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장

- 청구내역

(한의과) 초진진찰료-한방병원 1*1*1, 변증기술료 1*1*1, 한방관련의약품-한방파스 1*1*1, 한방 첩약(1첩당) 1*2*10, 한방 탕전료(1첩당) 1*2*10, 경혈침술(2부위이상)(대장수,환도) 1*1*1, 척추간 침술(요양관) 1*1*1,

약침술(1부위)(신수) 1*1*1, 구술(간접구)-기기구술 1*1*1, 부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*1, 온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*1*1, 추나요법-단순추나 1*1*1, 한방물리요법-경근간섭저주파요법 1*1*1

(의과) 초진진찰료-병원,정신병원,요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 1*1*1, 견관절 2매 1*2*1, 경추 2매 1*1*1, 요추 2매 1*1*1



■ 진료내역

- 사고일자: 2021.10.28.

- 안건진료일: 2021.10.29. (외래 1일)

- 사고경위: in car TA, 고속도로 직진 중 화물차가 끼어들면서 운전석 뒷문부터 뒷범퍼까지 추돌



■ 심의결과

- 동 건은 동일 날 유사 상병으로 의과와 한의과 외래진료를 각각 실시하고 청구한 사례임.

진료기록부 등 검토결과, 진단을 위하여 검사 시행을 목적으로 이루어진 의과 진료내역(진찰료 및 영상진단료)은 인정함.



◎ 사례4 (여/41세)

■ 청구내역

- 상병명: (한의과) 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 견갑대의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 상세불명의 통증

(의과) 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장

- 청구내역

(한의과) 초진진찰료-한방병원 1*1*1, 변증기술료 1*1*1, 한방관련의약품-한방파스 1*2*3, 한방 첩약(1첩당) 1*2*10, 한방 탕전료(1첩당) 1*2*10, 경혈침술(2부위이상)(견정,지실) 1*1*1, 투자법 침술(풍지,풍부) 1*1*1, 침전기자극술 1*1*1,

약침술(1부위)(대추) 1*1*1, 부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*1, 온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*1*1, 추나요법-단순추나 1*1*1

(의과) 초진진찰료-병원,정신병원,요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 1*1*1, 표층열치료 1*1*1, 간섭파전류치료[ICT] 1*2*1, 경추 2매 1*1*1, 요추 2매 1*1*1



■ 진료내역

- 사고일자: 2021.10.26.

- 안건진료일: 2021.10.27. (외래 1일)

- 사고경위: in car TA, 주행 중 상대차량이 후방추돌



■ 심의결과

- 동 건은 동일 날 유사 상병으로 의과와 한의과 외래진료를 각각 실시하고 청구한 사례임.

진료기록부 등 검토결과, 의과 진료내역 중 진단을 위하여 검사 시행을 목적으로 이루어진 진찰료 및 영상진단료는 인정하며, 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 물리치료는 단순·반복되는 중복진료로 보아 인정하지 아니함.





[2022.1.21. 자동차보험심사 분과위원회 심의결과]