보험인정기준 상세내용

○「자동차보험진료수가에 관한 기준」에 의하면 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비와 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비는 자동차보험 진료비 인정범위에서 제외한다고 규정하고 있음.



○ 동 건들은 자동차사고로 인한 경미상병 등에 6개월 이상의 진료공백 후 자동차보험으로 청구한 사례로, 장기간의 진료공백을 감안 하여 사고와의 인과관계 인정여부를 아래와 같이 심의 결정함.



- 아 래 -



○ 사례1 (남/29세)

■ 청구내역

- 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역

· 경혈침술(2부위이상) 1*1*1

· 투자법침술 1*1*1

· 침전기자극술 1*1*1

· 부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*1

· 약침술(2부위이상) 1*1*1



■ 진료내역

- 사고일자: 2021.4.28.

- 진료기간: 2021.11.20. (동 기관 초진)

- 사고경위: In car TA, 운전자, 주행 중 전방추돌



■ 심의결과

- 동 건은 주행 중 전방 추돌하는 사고로, 경추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 수상 초 타 기관 내원하여 한방시술 및 물리치료 받음. 이후 6개월간 치료내역 없이 지내다 수상 후 7개월경 목, 허리통증으로 동 기관 외래 내원한 사례임.

- 진료기록부 등 검토결과, 경미상병으로 연령 및 장기간의 진료공백을 고려할 때, 사고와 인과관계가 있다고 보기 어려워 인정하지 아니함.



○ 사례2 (남/44세)

■ 청구내역

- 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역

· 경혈침술(2부위이상) 1*1*1

· 투자법침술 1*1*1·

· 침전기자극술 1*1*1

· 부항술(건식부항) 1*1*1

· 약침술(2부위이상) 1*1*1

· 추나요법(단순추나) 1*1*1

· 온냉경락요법(경피적외선조사요법) 1*1*1



■ 진료내역

- 사고일자: 2019.9.15.

- 진료기간: 2021.12.13. (동 기관 재내원)

- 사고경위: In car TA





■ 심의결과

- 동 건은 In car TA로 경추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 수상 후 1년 5개월경까지 동 기관 및 타 기관 내원하여 신경차단술 및 한방치료 받음. 이후 10개월간 치료내역 없이 지내다 수상 후 2년 3개월경 목, 허리통증으로 동 기관 외래 내원한 사례임.

- 진료기록부 등 검토결과, 경미상병으로 장기간의 진료공백을 고려할 때, 사고와 인과관계가 있다고 보기 어려워 인정하지 아니함



○ 사례3 (여/35세)

■ 청구내역

- 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역

· 경혈침술(2부위이상) 1*1*2

· 척추간침술 1*1*1

· 관절내침술 1*1*1

· 침전기자극술 1*1*2

· 약침술(1부위이상) 1*1*2

· 부항술(자락관법) 1*1*1

· 부항술(건식부항)(유관법) 1*1*1

· 추나요법(단순추나) 1*1*1

· 온냉경락요법(경피적외선조사요법) 1*1*2



■ 진료내역

- 사고일자: 2020.10.28.

- 진료기간: 2021.8.17., 8.30. (동 기관 재내원)

- 사고경위: In car TA, 교차로 진입 중 전방추돌



■ 심의결과

- 동 건은 교차로 진입 중 전방 추돌하는 사고로, 경추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 수상 이후 한 달간 동 기관 22회 외래 내원하여 한방치료 받음. 이후 8개월간 치료내역 없이 지내다 수상 후 10개월경 동 기관에 동일 상병으로 재내원한 사례임.

- 진료기록부 등 검토결과, 경미상병으로 장기간의 진료공백을 고려할 때, 사고와 인과관계가 있다고 보기 어려워 인정하지 아니함





[2022.8.18. 자동차보험심사 제5분과(한의과) 분과위원회 심의결과]