보험인정기준 상세내용

？ 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부



■ 청구내역

？ 사례1(여/76세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*14



？ 사례2(남/31세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 1*1*12



？ 사례5(여/42세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14



？ 사례8(여/72세)

- 청구 상병명: 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*13



？ 사례10(여/72세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*13



？ 사례11(남/70세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*13



？ 사례12(여/20세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2가(3) AB317 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료 1*1*13



？ 사례13(남/42세)

- 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2가(3) AB317 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료 1*1*15



？ 사례15(남/68세)

- 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB357 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 기본입원료 1*1*8



？ 사례16(남/64세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료 1*1*14



？ 사례17(남/57세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료 1*1*14



？ 사례18(남/60세)

- 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료 1*1*14



？ 사례19(남/25세)

- 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료 1*1*14



？ 사례20(여/62세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료 1*1*14



？ 사례24(여/39세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*13



？ 사례25(여/61세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*13



？ 사례26(남/41세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*9



？ 사례27(남/41세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*13



？ 사례28(남/32세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14



？ 사례29(남/45세)

- 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14



？ 사례30(여/46세)

- 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역:

가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*15

가2다(5) AB440800 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*3



■ 심의내용 및 결과

？ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.



？ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.



？ 이 건(21사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.



- 다 음 -



？ 사례1(여/76세)

내원 2일 전 욕실에서 나오다 미끄러져 뒤로 넘어지며 생긴 허리, 좌측 엉덩이, 좌측 어깨통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 고령의 환자로 압박골절 등의 감별진단 및 급성기 통증의 경과관찰이 필요한 경우로 판단되어 MRI 촬영 시점을 고려하여 청구된 입원료 중 9일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례2(남/31세)

내원 6일 전 계단 내려오다 넘어지며 생긴 허리, 좌측 무릎통증을 주호소로 13일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례5(여/42세)

내원 당일 머리감고 나오다 미끄러져 넘어지며 생긴 허리통증 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례8(여/72세)

내원 3일 전 욕실에서 넘어지며 생긴 좌측 골반통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 동 기관은 장기입원비율 상위기관이나 입원치료비율은 이상분포기관이 아니며, 고령의 환자로 외상으로 인한 급성기 통증의 경과관찰이 필요하다고 판단됨. 이에, 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례10(여/72세)

내원 1일 전 산에서 내려오다 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 동 기관은 장기입원비율 상위기관이나 입원치료비율은 이상분포기관이 아니며, 고령의 환자로 외상으로 인한 급성기 통증의 경과관찰이 필요하다고 판단됨. 이에, 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례11(남/70세)

내원 1일 전 계단에서 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 동 기관은 장기입원비율 상위기관이나 입원치료비율은 이상분포기관이 아니며, 고령의 환자로 외상으로 인한 급성기 통증의 경과관찰이 필요하다고 판단됨. 이에, 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례12(여/20세)

내원 일주일 전 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB317 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부에서 환자가 호소하는 통증 양상 등에 대한 구체적 기록이 미비하고, 운동치료 경과기록에서 통증 척도가 VAS 3~5점으로 기록된 바, 심한 통증으로 인한 일상생활 제한 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례13(남/42세)

화장실에서 넘어지며 생긴 목, 허리통증을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB317 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부에서 환자가 호소하는 통증 양상 등에 대한 구체적 기록이 미비하고, 운동치료 경과기록에서 통증 척도가 VAS 3~4점으로 기록된 바, 심한 통증으로 인한 일상생활 제한 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례15(남/68세)

내원 3일 전 2m 높이 사다리에서 뒤로 떨어지며 생긴 다발성 타박상, 두통 등을 주호소로 9일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB357 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 기본입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 수상 이후 두통, 오심 등의 증상에 대해 관찰 및 감별진단 등을 위한 일정기간 입원의 필요성이 있다고 판단되는바, 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례16(남/64세)

내원 1일 전 샤워하다 넘어지며 생긴 허리, 양쪽 손목통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례17(남/57세)

내원 3~4일 전 차에서 내리다 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례18(남/60세)

내원 당일 의자위에서 전구 갈다 넘어지며 생긴 목, 허리, 좌측 어깨통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례19(남/25세)

내원 1일 전 산에서 넘어지며 생긴 목, 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례20(여/62세)

내원 5일 전 양파망 들다 놀란 후 생긴 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례24(여/39세)

내원 1일 전 TV 옮기다 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례25(여/61세)

내원 1일 전 식탁 옮기다 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례26(남/41세)

골프연습하다가 생긴 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례27(남/41세)

내원 1일 전 짐 옮기다 넘어져 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례28(남/32세)

내원 1일 전 세탁기 옮기다 넘어져 생긴 허리, 무릎통증을 주호소호 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례29(남/45세)

타병원에서 5일 입원 후 해당기관 전원하여 경추통증을 주호소로 15일 입원 진료시행하고 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 내원 전 촬영한 타병원 MRI상 “whiplash injury, suggestive” 기록이 확인되는 등 신경학적 이상여부에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료 중 7일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.



？ 사례30(여/46세)

내원 당일 미끄러 넘어지면서 생긴 목, 허리통증 등을 주호소로 19일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.



■ 참고

？ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

？ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]



[2022. 10. 27. 광주지원 지역분과위원회]

[2022. 11. 2. 대전지원 지역분과위원회]

[2022. 12. 15. 광주지원 지역분과위원회]

[2023. 5. 18. 입원료심사조정위원회]

[2023. 5. 23. 중앙심사조정위원회]