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다부위 초음파 검사의 요양급여 인정여부(6사례)
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- 게시일2024-02-29
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■ 청구내역
○ 사례1(남/72세)
- 청구 상병명: K760 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간
N400 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증
- 주요 청구내역: 나944가(1)(가) EB441 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(1) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신·방광 1*0.5*1
나944다(1) EB451 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1
○ 사례2(여/54세)
- 청구 상병명: K760 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간
N281 후천성 신장의 낭
- 주요 청구내역: 나942가(1) EB421 흉부-유방·액와부 초음파-일반 1*1*1
나944가(1)(가) EB441 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(1) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신·방광 1*0.5*1
○ 사례3(남/39세)
- 청구 상병명: K210 식도염을 동반한 위-식도역류병 R002 두근거림
- 주요 청구내역: 나944가(1)(가) EB441 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(1) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신·방광 1*0.5*1
나943가(2) EB432 심장-경흉부 심초음파-일반 1*1*1
나948나(1) EB482 혈관-두개외 혈관 도플러 초음파-경동맥 1*1*1
○ 사례4(여/68세)
- 청구 상병명: E039 상세불명의 갑상선기능저하증 C241 파터팽대의 악성 신생물
R074 상세불명의 흉통
- 주요 청구내역: 나944가(1)(나) EB442 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-정밀 1*1*1
나944나(2) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*0.5*1
나943가(1) EB431 심장-경흉부 심초음파-단순 1*1*1
○ 사례5(남/52세)
- 청구 상병명: R074 상세불명의 흉통 R1049 상세불명의 복통
- 주요 청구내역: 나944가(1)(가) EB442 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(2) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*0.5*1
나943가(1) EB431 심장-경흉부 심초음파-단순 1*1*1
○ 사례6(남/30세)
- 청구 상병명: K769 상세불명의 간질환 N289 신장 및 요관의 상세불명 장애 I518 기타 불명확한 심장질환
- 주요 청구내역: 나944가(1)(가) EB442 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(1) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신·방광 1*0.5*1
나943가(2) EB432 심장-경흉부 심초음파-일반 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○「국민건강보험 요양급여의 관한 규칙」에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함.
○ 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1. 시행)의 ‘나. 산정방법’에 따라, 다부위 초음파 시행 시 초음파 검사가 필요한 진료 의사의 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 또는 판독소견서에서 부위별로 확인되어야 함.
- 초음파 검사 관련 질의응답에 따르면, 진료의사의 의학적 판단 근거는 부위별(수가코드별)로 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되어야한다고 기술됨.
※ 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 흉부, 심장, 갑상선·부갑상선 제외한 경부 등
○ 이 건(6사례)의 해당 요양기관은 ‘달리 분류되지 않은 지방간’ 등 복합 상병으로 같은 날 3종 이상의 다부위 초음파 검사 시행률이 높은 기관임.
○ 각 분야 전문가에 따르면, 다부위 초음파 검사 시 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견 혹은 진단 검사 결과 등을 종합적으로 고려하는 것이 의학적으로 타당하며, 진료기록부 또는 판독소견서에서 환자의 증상(위치, 경과, 양상 등), 병력, 임상 진찰 소견 등 구체적인 기록을 참고 할 필요가 있다는 의견임.
○ 이에, 이 건(6사례)은 급여기준, 진료기록부, 판독소견서 등을 참고하여 사례별 인정여부를 아래와 같이 심의 결정함.
- 아 래 -
○ 사례1(남/72세)
- ‘달리 분류되지 않은 지방(변화성)간’, ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ’23.8.8. 외래 내원하여 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭-Transrectum) 초음파 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 비뇨기계초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견, 혈액검사 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 신장·부신·방광 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 남성생식기 초음파 검사의 경우, 진료기록부에서 ‘전립선 약 복용 중’임이 확인됨. 이에, 남성생식기 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 전립선비대증으로 약물 치료 중인 환자에게 진료의사의 의학적 판단에 따라 전립선 크기 변화 등 초음파검사로 경과관찰이 필요한 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
○ 사례2(여/54세)
- ‘달리 분류되지 않은 지방(변화성)간’, ‘후천성 신장의 낭’ 등 상병으로 ’23.8.8. 외래 내원하여 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 흉부(유방·액와부-일반) 초음파 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견, 혈액검사 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 동 기관의 이전(’21.4.13.,’22.7.4.) 초음파와 해당(’23.8.8.) 초음파의 판독소견서에서 신결석의 위치, 크기 비교가 확인됨. 이에, 하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 신결석 환자의 경과관찰이 필요한 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
- 흉부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 또한 이전(’21.11.1.) 초음파 검사 결과 ‘작은 낭종’이 있었지만, 유방·액와부 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
○ 사례3(남/39세)
- ‘식도염을 동반한 위-식도역류병’, ‘두근거림’ 등 상병으로 ’23.8.4. 낮병동으로 입원하여 상부소화관내시경검사와 결장경검사 및 4개 초음파 검사(복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 경흉부 심초음파(일반), 두개 외 혈관 도플러 초음파-경동맥)를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상의 양상, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 구체적인 사유가 진료기록부에서 확인됨. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되는 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 혈액검사 결과에서 이상 수치가 확인되나, 결과 보고(’23.8.7.) 전 초음파 검사(’23.8.4.)를 시행하여 이를 고려하지 않은 것으로 파악됨. 이에, 신장·부신·방광 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 경흉부 심초음파 검사의 경우, 환자 증상의 양상, 통증 유무, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 구체적인 사유가 진료기록부에서 확인되며, 초음파 검사 전 심전도를 시행하여 이상소견이 확인됨. 이에, 심장 질환이 의심되는 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
- 두개 외 혈관 도플러 초음파-경동맥 초음파 검사의 경우, 환자의 증상으로 ‘두통, 편두통 가끔’의 기록이 진료기록부에서 확인되나, 뇌혈관질환을 의심할 만한 증상이나 병력, 임상 진찰 소견 등이 확인되지 않음. 이에,「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상인 뇌혈관 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
○ 사례4(여/68세)
- ‘상세불명의 갑상선기능저하증’, ‘파터팽대의 악성 신생물’, ‘상세불명의 흉통’ 등 상병으로 ’23.7.7. 외래 내원하여 상부소화관내시경검사와 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 경흉부 심초음파(단순) 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, ‘파터팽대의 악성신생물’로 ’23.3월 췌십이지장절제술(유문보존수술) 시행한 병력이 있으며 환자의 증상이 진료기록부와 판독소견서에서 확인됨. 또한 동 기관에서 2차례의 정밀 상복부 초음파를 시행(’23.2.10., ’23.7.7.)했지만, 본인부담산정특례 대상자(’23.1.)로서 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1. 시행)에 따라 해당 산정특례 적용기간 중 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대해 시행한 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 환자의 병력, 임상 진찰 소견, 혈액 및 요검사 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않고, 증상으로 통증의 양상, 경과 등 구체적인 기록이 확인되지 않음. 또한, 이전 동 기관의 비뇨기계(신장·부신·방광) 초음파 검사(’22.9.8.) 결과가 정상으로 확인되어, 하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 신장·부신·방광 진단 또는 경과 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 심초음파 검사의 경우, 환자 증상의 양상, 경과, 임상 진찰 소견이 진료기록부와 판독소견서에서 확인되고, 초음파 검사 전 시행한 심전도에서 이상소견이 확인되어 심장질환이 의심되는 경우에 해당됨. 하지만 동 기관에서 이전 2차례(‘22.9.8., ‘23.2.10.) 시행한 경흉부 심초음파(단순) 검사가 모두 정상으로 확인됨. 이에, 심장 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-231호, 2021.9.12. 시행)에 따라 심장 질환의 진단 또는 경과관찰 시 인정횟수를 초과한 경우에 해당되어「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」본인부담률 80%로 적용함.
○ 사례5(남/52세)
- ‘상세불명의 흉통’, ‘상세불명의 복통’ 등 상병으로 ’23.7.24. 외래 내원하여 상부소화관내시경검사와 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 경흉부 심초음파(단순) 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상으로 ‘식후 상복부 불편감’의 기록이 판독소견서와 진료기록지에서 확인되나, 간·담·췌 질환이 아닌 위장관 질환으로 판단됨. 또한, 증상의 양상, 경과 등 구체적인 기록과 환자의 병력, 임상 진찰 소견 등이 확인되지 않고, 동 기관의 이전(’22.4.25.) 초음파 결과에서 ‘정상 상복부 초음파, 경도의 지방간’으로 확인됨. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환의 진단 또는 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 환자의 병력, 증상의 양상, 경과, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 구체적인 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않고, ’23.7.24. 혈액검사 및 요검사 결과가 정상임. 또한, 동 기관의 이전(’22.4.25.) 초음파 검사 결과도 정상으로 하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 신장·부신·방광 질환의 진단 또는 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 심초음파 검사의 경우, ‘가족력, 고지혈증 등 위험인자’, ‘기침 나는 것처럼 가슴 답답’이 판독소견서와 진료기록지에 기록되어 있으나, 증상의 경과, 양상 등 구체적인 기록이 확인되지 않음. 또한, 초음파 검사 전 시행한 심전도가 정상이고, 동 기관의 이전(’22.4.25.) 초음파 결과에서도 정상으로 확인됨. 이에, 심장질환의 진단 또는 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
○ 사례6(남/30세)
- ‘상세불명의 간질환’, ‘신장 및 요관의 상세불명 장애’, ‘기타 불명확한 심장질환’ 등 상병으로 ’23.9.1. 외래 내원하여 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 경흉부 심초음파(일반) 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견, 혈액검사 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 신장？부신？방광 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 심초음파 검사의 경우, 환자의 증상으로 ‘chest discomfort(+), chest pain(+)’이 진료기록부에 기록되어 있으나, 증상의 양상 및 경과 등 구체적인 기록이 확인되지 않음. 또한, 초음파 검사 전 시행한 심전도와 혈액검사(CK-MB, 트로포닌I) 결과가 정상이며, 동 기관의 이전(’22.1.19., ‘22.10.18.) 초음파 검사 결과에서도 특이소견이 없었음. 이에, 심장질환의 진단 또는 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○「초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1. 시행)
○「상복부 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1. 시행) 및 질의응답(2023.8.16.)
○「하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행) 및 질의응답(2019.1.17.)
○「남성생식기 초음파검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행) 및 질의응답(2019.8.23.)
○「유방·액와부 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행) 및 질의응답(2021.3.30.)
○「심장 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-231호, 2021.9.1. 시행) 및 질의응답(2021.8.31.)
○ 유철규 외. HARRISON’s 내과학. 제19판. MIP출판사. 2017.
○ 김선회·서경석 외. 간담췌외과학. 제3판. 의학문화사 출판사. 2013.
○ 대한비뇨의학회, 비뇨의학 제6판. 일조각. 2019.
○ 김영수 외. 비뇨기과학(UROLOGY). 제5판. 일조각 출판사. 2018.
○ 한국유방암학회. 유방학. 제3판. 군자출판사.2013.
○ 유철규 외. HARRISON’s 내과학. 제19판. MIP출판사. 2017.
○ 대한혈관학회. 혈관학 교과서. 개정판. 대한의학. 2023.
○ 대한신경과학회. 신경학. 3판. 범문에듀케이션. 2017.
○ The American College of Radiology. ACR PRACTICE PARAMETER FOR THE PERFORMANCE OF A DIAGNOSTIC BREAST ULTRASOUND EXAMINATION. PRACTICE PARAMETER. Breast US. 2021. Avalilable at: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/US-Breast.pdf
○ Adnan.G. Echocardiography Assessment, Protocols, and Interpretation. StatPearls[Internet]. 2023.
○ 전립선 비대증 진료권고안(대한비뇨기과학회 & 대한가정의학회 & 대한배뇨장애요실금학회, 2015년)
○ Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology: Volume 292: Number 2.2019
○ American College of Radiology. ACR BI-RADS breast imaging and reporting data system: breast imaging atlas. No5. Reston, VA: American College of Radiology. 2013.
[2024. 1. 11. 소화기내과Ⅱ 확대분과위원회]
[2024. 2. 13. 중앙심사조정위원회]
○ 사례1(남/72세)
- 청구 상병명: K760 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간
N400 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증
- 주요 청구내역: 나944가(1)(가) EB441 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(1) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신·방광 1*0.5*1
나944다(1) EB451 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1
○ 사례2(여/54세)
- 청구 상병명: K760 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간
N281 후천성 신장의 낭
- 주요 청구내역: 나942가(1) EB421 흉부-유방·액와부 초음파-일반 1*1*1
나944가(1)(가) EB441 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(1) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신·방광 1*0.5*1
○ 사례3(남/39세)
- 청구 상병명: K210 식도염을 동반한 위-식도역류병 R002 두근거림
- 주요 청구내역: 나944가(1)(가) EB441 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(1) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신·방광 1*0.5*1
나943가(2) EB432 심장-경흉부 심초음파-일반 1*1*1
나948나(1) EB482 혈관-두개외 혈관 도플러 초음파-경동맥 1*1*1
○ 사례4(여/68세)
- 청구 상병명: E039 상세불명의 갑상선기능저하증 C241 파터팽대의 악성 신생물
R074 상세불명의 흉통
- 주요 청구내역: 나944가(1)(나) EB442 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-정밀 1*1*1
나944나(2) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*0.5*1
나943가(1) EB431 심장-경흉부 심초음파-단순 1*1*1
○ 사례5(남/52세)
- 청구 상병명: R074 상세불명의 흉통 R1049 상세불명의 복통
- 주요 청구내역: 나944가(1)(가) EB442 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(2) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*0.5*1
나943가(1) EB431 심장-경흉부 심초음파-단순 1*1*1
○ 사례6(남/30세)
- 청구 상병명: K769 상세불명의 간질환 N289 신장 및 요관의 상세불명 장애 I518 기타 불명확한 심장질환
- 주요 청구내역: 나944가(1)(가) EB442 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
나944나(1) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신·방광 1*0.5*1
나943가(2) EB432 심장-경흉부 심초음파-일반 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○「국민건강보험 요양급여의 관한 규칙」에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함.
○ 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1. 시행)의 ‘나. 산정방법’에 따라, 다부위 초음파 시행 시 초음파 검사가 필요한 진료 의사의 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 또는 판독소견서에서 부위별로 확인되어야 함.
- 초음파 검사 관련 질의응답에 따르면, 진료의사의 의학적 판단 근거는 부위별(수가코드별)로 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되어야한다고 기술됨.
※ 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 흉부, 심장, 갑상선·부갑상선 제외한 경부 등
○ 이 건(6사례)의 해당 요양기관은 ‘달리 분류되지 않은 지방간’ 등 복합 상병으로 같은 날 3종 이상의 다부위 초음파 검사 시행률이 높은 기관임.
○ 각 분야 전문가에 따르면, 다부위 초음파 검사 시 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견 혹은 진단 검사 결과 등을 종합적으로 고려하는 것이 의학적으로 타당하며, 진료기록부 또는 판독소견서에서 환자의 증상(위치, 경과, 양상 등), 병력, 임상 진찰 소견 등 구체적인 기록을 참고 할 필요가 있다는 의견임.
○ 이에, 이 건(6사례)은 급여기준, 진료기록부, 판독소견서 등을 참고하여 사례별 인정여부를 아래와 같이 심의 결정함.
- 아 래 -
○ 사례1(남/72세)
- ‘달리 분류되지 않은 지방(변화성)간’, ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ’23.8.8. 외래 내원하여 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭-Transrectum) 초음파 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 비뇨기계초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견, 혈액검사 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 신장·부신·방광 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 남성생식기 초음파 검사의 경우, 진료기록부에서 ‘전립선 약 복용 중’임이 확인됨. 이에, 남성생식기 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 전립선비대증으로 약물 치료 중인 환자에게 진료의사의 의학적 판단에 따라 전립선 크기 변화 등 초음파검사로 경과관찰이 필요한 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
○ 사례2(여/54세)
- ‘달리 분류되지 않은 지방(변화성)간’, ‘후천성 신장의 낭’ 등 상병으로 ’23.8.8. 외래 내원하여 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 흉부(유방·액와부-일반) 초음파 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견, 혈액검사 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 동 기관의 이전(’21.4.13.,’22.7.4.) 초음파와 해당(’23.8.8.) 초음파의 판독소견서에서 신결석의 위치, 크기 비교가 확인됨. 이에, 하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 신결석 환자의 경과관찰이 필요한 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
- 흉부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 또한 이전(’21.11.1.) 초음파 검사 결과 ‘작은 낭종’이 있었지만, 유방·액와부 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
○ 사례3(남/39세)
- ‘식도염을 동반한 위-식도역류병’, ‘두근거림’ 등 상병으로 ’23.8.4. 낮병동으로 입원하여 상부소화관내시경검사와 결장경검사 및 4개 초음파 검사(복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 경흉부 심초음파(일반), 두개 외 혈관 도플러 초음파-경동맥)를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상의 양상, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 구체적인 사유가 진료기록부에서 확인됨. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되는 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 혈액검사 결과에서 이상 수치가 확인되나, 결과 보고(’23.8.7.) 전 초음파 검사(’23.8.4.)를 시행하여 이를 고려하지 않은 것으로 파악됨. 이에, 신장·부신·방광 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 경흉부 심초음파 검사의 경우, 환자 증상의 양상, 통증 유무, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 구체적인 사유가 진료기록부에서 확인되며, 초음파 검사 전 심전도를 시행하여 이상소견이 확인됨. 이에, 심장 질환이 의심되는 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
- 두개 외 혈관 도플러 초음파-경동맥 초음파 검사의 경우, 환자의 증상으로 ‘두통, 편두통 가끔’의 기록이 진료기록부에서 확인되나, 뇌혈관질환을 의심할 만한 증상이나 병력, 임상 진찰 소견 등이 확인되지 않음. 이에,「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상인 뇌혈관 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
○ 사례4(여/68세)
- ‘상세불명의 갑상선기능저하증’, ‘파터팽대의 악성 신생물’, ‘상세불명의 흉통’ 등 상병으로 ’23.7.7. 외래 내원하여 상부소화관내시경검사와 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 경흉부 심초음파(단순) 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, ‘파터팽대의 악성신생물’로 ’23.3월 췌십이지장절제술(유문보존수술) 시행한 병력이 있으며 환자의 증상이 진료기록부와 판독소견서에서 확인됨. 또한 동 기관에서 2차례의 정밀 상복부 초음파를 시행(’23.2.10., ’23.7.7.)했지만, 본인부담산정특례 대상자(’23.1.)로서 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1. 시행)에 따라 해당 산정특례 적용기간 중 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대해 시행한 경우에 해당되어 요양급여를 인정함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 환자의 병력, 임상 진찰 소견, 혈액 및 요검사 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않고, 증상으로 통증의 양상, 경과 등 구체적인 기록이 확인되지 않음. 또한, 이전 동 기관의 비뇨기계(신장·부신·방광) 초음파 검사(’22.9.8.) 결과가 정상으로 확인되어, 하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 신장·부신·방광 진단 또는 경과 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 심초음파 검사의 경우, 환자 증상의 양상, 경과, 임상 진찰 소견이 진료기록부와 판독소견서에서 확인되고, 초음파 검사 전 시행한 심전도에서 이상소견이 확인되어 심장질환이 의심되는 경우에 해당됨. 하지만 동 기관에서 이전 2차례(‘22.9.8., ‘23.2.10.) 시행한 경흉부 심초음파(단순) 검사가 모두 정상으로 확인됨. 이에, 심장 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-231호, 2021.9.12. 시행)에 따라 심장 질환의 진단 또는 경과관찰 시 인정횟수를 초과한 경우에 해당되어「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」본인부담률 80%로 적용함.
○ 사례5(남/52세)
- ‘상세불명의 흉통’, ‘상세불명의 복통’ 등 상병으로 ’23.7.24. 외래 내원하여 상부소화관내시경검사와 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 경흉부 심초음파(단순) 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상으로 ‘식후 상복부 불편감’의 기록이 판독소견서와 진료기록지에서 확인되나, 간·담·췌 질환이 아닌 위장관 질환으로 판단됨. 또한, 증상의 양상, 경과 등 구체적인 기록과 환자의 병력, 임상 진찰 소견 등이 확인되지 않고, 동 기관의 이전(’22.4.25.) 초음파 결과에서 ‘정상 상복부 초음파, 경도의 지방간’으로 확인됨. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환의 진단 또는 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 환자의 병력, 증상의 양상, 경과, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 구체적인 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않고, ’23.7.24. 혈액검사 및 요검사 결과가 정상임. 또한, 동 기관의 이전(’22.4.25.) 초음파 검사 결과도 정상으로 하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 신장·부신·방광 질환의 진단 또는 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 심초음파 검사의 경우, ‘가족력, 고지혈증 등 위험인자’, ‘기침 나는 것처럼 가슴 답답’이 판독소견서와 진료기록지에 기록되어 있으나, 증상의 경과, 양상 등 구체적인 기록이 확인되지 않음. 또한, 초음파 검사 전 시행한 심전도가 정상이고, 동 기관의 이전(’22.4.25.) 초음파 결과에서도 정상으로 확인됨. 이에, 심장질환의 진단 또는 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
○ 사례6(남/30세)
- ‘상세불명의 간질환’, ‘신장 및 요관의 상세불명 장애’, ‘기타 불명확한 심장질환’ 등 상병으로 ’23.9.1. 외래 내원하여 복부(간·담낭·담도·비장·췌장-일반), 비뇨기계(신장·부신·방광), 경흉부 심초음파(일반) 검사를 시행 후 청구한 사례임.
- 복부 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 환자의 증상, 병력, 임상 진찰 소견, 혈액검사 등 초음파 검사를 시행할 만한 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되지 않음. 이에, 신장？부신？방광 질환이 의심되는 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
- 심초음파 검사의 경우, 환자의 증상으로 ‘chest discomfort(+), chest pain(+)’이 진료기록부에 기록되어 있으나, 증상의 양상 및 경과 등 구체적인 기록이 확인되지 않음. 또한, 초음파 검사 전 시행한 심전도와 혈액검사(CK-MB, 트로포닌I) 결과가 정상이며, 동 기관의 이전(’22.1.19., ‘22.10.18.) 초음파 검사 결과에서도 특이소견이 없었음. 이에, 심장질환의 진단 또는 경과관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○「초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1. 시행)
○「상복부 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1. 시행) 및 질의응답(2023.8.16.)
○「하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행) 및 질의응답(2019.1.17.)
○「남성생식기 초음파검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행) 및 질의응답(2019.8.23.)
○「유방·액와부 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행) 및 질의응답(2021.3.30.)
○「심장 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-231호, 2021.9.1. 시행) 및 질의응답(2021.8.31.)
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○ 유철규 외. HARRISON’s 내과학. 제19판. MIP출판사. 2017.
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[2024. 1. 11. 소화기내과Ⅱ 확대분과위원회]
[2024. 2. 13. 중앙심사조정위원회]
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