보험인정기준 상세내용

암 주상병으로 입원한 사례의 입원료 인정여부(2기관, 13사례)



○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.)단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」)[별표1]



○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.21.)



○ 동 기관은 암상병 입원비율 이상분포 경향을 보이는 요양기관으로 암 주상병에 고주파온열치료, 주사제(압노바, 자닥신, 메리트씨주) 등의 투약 위해 입원한 13건의 청구·진료내역 및 심사사례지침(공고 제2022-171호, 2022.8.1.시행)을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.



- 다 음 -



▶ 사례1(여/43)

- 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 처치는 해당 항암제와 직접적인 관련이 없고 제출된 항암관련 부작용이나 합병증에 대한 기록이 미비하며 방사선 온열치료만 반복 시행하였음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 입원료를 인정하지 아니함



▶ 사례2(여/49)

- 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 투약 및 처치는 해당 항암제와 직접적인 관련이 없고 제출된 진료기록에서도 항암치료 관련 부작용이나 암 관련 증상에 대한 기록이 미비하며 그에 대한 적절한 처치 없이 단순 투약이나 온열치료만 반복 시행하였음. 또한 제출된 진료기록 상 치과치료를 위한 외출 등 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견으로 판단되지 않아 청구된 입원료를 인정하지 아니함



▶ 사례3(여/50)

- 제출된 진료기록 상 입원 후 37.0∼38.5℃의 발열 및 CRP 상승 확인되며, 이와 관련한 수액, 해열제, 항생제 등의 치료 및 관찰이 진료기록 상에 확인됨에 따라 청구된 입원료는 인정함



▶ 사례4(여/62)

- 제출된 진료기록 상 위암 수술 후 T1N1M0, stageⅠb 상태로 추가 치료 없이 경과관찰 중인 분으로 수술 후 9개월이 경과된 시점에서 질병과 관련된 특별한 증상은 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함



▶ 사례5(여/58)

- 현재 CCRT 시행중이라고 하나 진료기록상 항암치료 관련 부작용이나 암 관련 증상에 대한 기록이 미비하고 그에 대한 적절한 처치가 확인되지 않으며 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견으로 판단되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함



▶ 사례6(여/42)

- 제출된 진료기록 상 특별한 처치나 치료 없이 방사선치료 위해 반복적 외출 등 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견으로 판단되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함



▶ 사례7(여/57)

- 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 투약 및 처치는 해당 항암제와 직접적인 관련이 없고 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함



▶ 사례8(여/53)

- 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 투약 및 처치는 해당 항암제와 직접적인 관련이 없고 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 입원료를 인정하지 아니함



▶ 사례9(여/64)

- 재발 및 전이된 비인두악성 신생물에 대한 항암화학요법(Gemcitabine + Cisplatin)으로 통원치료받고 있는 상태이며 진료기록 상 재발된 종양으로 인해 어지럼증을 호소하며, 복부 불편감으로 인해 식사 거의 하지 못한 내용 확인됨. 제출된 진료기록 상 항암 투약 스케쥴과 치료로 인한 후유증, 환자 상태 고려시 청구된 입원료는 인정함



▶ 사례10(여/54)

- 제출된 진료기록 상 온열치료 및 면역증강주사 투여 등을 목적으로 입원한 것으로 판단됨. 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함



▶ 사례11(여/74)

- 제출된 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 비침습적 무통증 신호요법 및 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있음. 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 상황으로 판단되지 않음에 따라 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함



▶ 사례12(여/64)

- 위암에 대한 타원 항암치료 이력과 입원 중 구강섭취 제한으로 인한 영양수액, 진통제, 스테로이드 등의 치료가 이루어진 점, 상태 악화로 호스피스병원으로 전원된 진료기록 고려시 위암 말기 환자에 대한 보존적인 치료로 판단되어 청구된 입원료는 인정함



▶ 사례13(여/45)

- 제출된 진료기록 상 자닥신, 압노바, 셀레나제 등 단순투약에 대한 기록 이외 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 상황으로 판단되지 않음에 따라 청구된 입원료는 인정하지 아니함



■ 참고

○ 「입원료 일반원칙」 (보건복지부 고시 제2021-4호, 2021.2 1. 시행)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

○ 심사사례지침(공고 제2022-171호, 2022.8.1.시행) 악성신생물 등 상병으로 증상조절 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부



(2024.5.23. 경기남부본부 입원료 지역분과위원회)