보험인정기준 상세내용
결장의 0.5cm 미만 용종에 시행한 자770 결장경하종양수술 인정여부(4사례)
- 분류공개사례
- 관련근거
- 게시일2024-06-28
- 조회수17261
■ 청구내역
○ 사례1(여/71세)
- 청구 상병명:
주) K635 결장의 폴립
- 주요 청구내역:
Q7703080 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술
[(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴] 1*1*1
Q7701081 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술
[(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴 제2의 수술] 1*1*1
Q7702080 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당)
[(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴] 1*5*1
○ 사례2(남/71세)
- 청구 상병명:
주) K635 결장의 폴립
- 주요 청구내역:
Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1
Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1
Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*4*1
○ 사례3(여/64세)
- 청구 상병명:
주) K635 결장의 폴립
- 주요 청구내역:
Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1
Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1
Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*4*1
○ 사례4(여/58세)
- 청구 상병명:
주) K635 결장의 폴립
- 주요 청구내역:
Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1
Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1
Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*5*1
■ 심의내용 및 결과
○ ‘자770 결장경하종양수술’ 수가는 급여 인정 기준에 따라 폴립의 크기가 0.5cm 이상이거나, 0.5cm 미만이더라도 올가미(snare)를 사용하여 절제한 경우에는 자770가 결장경하폴립절제술로 인정하며, 폴립의 크기가 0.5cm 미만으로서 올가미를 사용하지 않은 경우에는 폴립의 개수와 상관없이 나766 결장경검사 소정점수와 나854 내시경하생검 소정점수로 산정하도록 되어 있음.
○ 교과서에 따르면, 5mm 이하의 작은 용종은 조직검사에 이용되는 생검 겸자로 제거될 수 있지만 잔류 종양세포가 21~61%까지 남을 수 있으며, 육안적으로 함몰형 병변이거나 외양이 불규칙한 경우에는 보다 절제연(margin)을 확보할 수 있는 내시경 점막절제술(endoscopic muscosal resection; EMR) 등의 방법을 이용하는 것을 권고하고 있음.
○ 제외국 학회별 임상진료지침을 참고하면,
- 미국소화기내시경학회에서는, 5mm이하의 미소 용종은 대부분 양성종양으로 극히 드물게(0.06%) 고등급 이형성 선종 혹은 악성종양으로 확인될 수 있으며, 미소 용종은 저온겸자생검 용종절제술(Cold Forceps Polypectomy, 이하 ‘CFP’)로 제거될 수 있으나 불완전 절제율이 9~61%로 확인되었음.
· 또한 EMR의 경우, 20mm 이상 무경성의 직결장 병변에서 선호하는 치료법으로, 완전 절제율을 높이고 질병발생률과 사망률을 낮출 수 있어 수술적 치료의 대체법으로 권고됨.
- 유럽소화기내시경학회는 과형성용종일 가능성이 매우 높은 rectosigmoid(직장에스상결장)의 5mm 이하 미소용종을 제외하고 모든 용종은 제거하도록 권고하며, 대장의 미소용종의 경우 암 발생 위험도가 매우 낮은 것(0-0.6%)으로 확인됨.
- 일본소화기학회는 내시경적 절제술이 필요한 병변은 6mm 이상의 병변이며, rectosigmoid의 5mm이하 과형성용종은 추적검사를 통한 관리를 권고하고 있음.
- 일본소화기내시경학회는 CSP(Cold Snare Polypectomy, 이하 ‘CSP’)와 CFP 모두 폴립절제술에 사용될 수 있는 술기로 완전 절제율에서 CSP가 더 우수하나, 일부 연구에서 CFP의 3mm이하의 용종 완전 절제율이 100%로 3mm이하의 폴립 절제에서는 편리성과 조직 회수율을 고려하면 저온겸자생검술을 이용한 절제술도 수용할 수 있다고 되어있음.
○ 전문가에 의견에 따르면, 내시경 시술 의사의 전문성 혹은 내시경 기구의 성능에 따라 rectosigmoid에서 확인되는 5mm 미만의 용종도 조직검사를 시행하거나 제거하는 것이 필요한 것으로 판단할 수 있음.
- 최근 유럽 연구결과 참조 시, 의원급 요양기관에서 이루어지는 대장내시경의 경우 육안적 판별의 진단율이 떨어지며 해당 진단에 대한 확신이 없어 조직검사나 절제를 시행하는 경향을 보임. 따라서 해당 병변의 정확한 조직검사 결과를 확인하기 위함이었을 가능성이 있다는 의견임.
○ 그러나, 제출된 의무기록과 내시경 영상자료의 용종 위치와 모양 및 크기를 고려했을 때 일반적으로 추적 관찰이 필요하거나 제거가 불필요한 용종을 다수 제거하였으며 CSP나 EMR이 아닌 CFP로 충분히 절제 가능한 병변으로 사료된다는 이견이 제시됨.
- 또한, 최근 일부 요양 기관에서 polyp detection rate(용종 발견율)가 90%이상으로 확인되거나 ‘자770 결장경하 종양 수술’ 3종(Q7701 자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술
, Q7702 자770가주 결장경하 종양수술-폴립 절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)
, Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술
) 동시 실시율이 증가하는 등 이상 경향을 보여 이와 관련하여 학회 차원의 계도 및 급여기준 고시 개정이 필요함.
○ 이에, 해당 요양기관에서 제출한 의무기록, 내시경 결과 등을 종합적으로 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
○ 일반적으로 원위부 S상 결장 및 직장 부위 5mm 미만 다발성 용종은 과증식성 용종으로 추정되어 올가미(snare)를 이용한 폴립절제술이 불필요하고, 추적 관찰 혹은 겸자조직생검으로 충분히 절제 가능한 병변으로, 사례별 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 결장경하 종양수술-폴립 절제술, 점막절제술 및 점막하종양절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되는 경우에만 요양급여를 인정하는 것으로 결정함.
- 사례1(여/71세)은 T-colon의 폴립 3개(0.3cm×1개, 0.4cm×2개)와 S-colon의 폴립 3개(0.4cm×3개)에 대하여 폴립절제술 시행 및 S-colon의 0.5cm 용종 1개에 대하여 EMR을 각각 시행(총 7개 절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×5개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
· 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한 결과, S-colon의 0.4cm 용종 3개는 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
· 이에, 이 건에서 시행한 EMR은 인정하고 폴립절제술은 6개 중 3개를 인정하여, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×2개’ 및 이외의 폴립절제술 3개는 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1개’로 요양급여를 인정함.
- 사례2(남/71세)는 S-colon의 폴립절제술(0.3cm×3개, 0.4cm×2개) 및 EMR(0.5cm×1개)을 시행(총 6개 절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×4개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
· 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한 결과, S-colon의 다발성 용종 6개 모두 0.5cm 미만 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
· 이에, 이 건에서 시행한 EMR 및 폴립절제술은 인정하지 아니하고 ‘나766 결장경검사’ 및 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1’로 요양급여를 인정함.
- 사례3(남/64세)은 D-colon의 0.5cm 용종 1개에 대하여 EMR 시행, S-colon의 폴립 5개(0.3cm×1개, 0.4cm×4개)에 대하여 폴립절제술을 각각 시행(총 6개 절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×4개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
· 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한 결과, S-colon의 다발성 용종 5개는 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
· 이에, 이 건에서 시행한 EMR은 인정하고 폴립절제술은 인정하지 아니하여 ‘자770나 EMR×1개’ 및 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1개’로 요양급여를 인정함.
- 사례4(남/58세)는 T-colon의 폴립 2개(0.4cm×2개)에 대하여 EMR 및 폴립절제술을 시행, S-colon의 폴립 5개(0.3cm×2개, 0.4cm×2개, 0.5cm×1개)에 대하여 폴립절제술을 각각 시행(총 7개 절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×5개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
· 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한 결과, S-colon의 용종은 모두 0.5cm 미만 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
· 이에, 이 건에서 시행한 EMR은 인정하고 폴립절제술은 6개 중 1개를 인정하여, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개’ 및 이외의 폴립절제술 5개는 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1개’로 요양급여를 인정함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시)
○ 결장경하 폴립절제술 인정기준(보건복지부 고시 제2020-243호, ’20.11.1. 시행)
○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, ’19.1.1.시행)
○ 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
○ 내시경적 시술 시 사용되는 Sclerosing Needle의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-206호, ’21.8.1. 시행)
○ 소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준(보건복지부 고시 제2017-15호, ’17.2.1 시행)
○ 자770가 결장경하 종양수술(폴립절제술)과 자770나 결장경하 종양수술(점막절제술 및 점막하종양절제술)을 동시 시행한 경우 수가산정방법(보건복지부 보험급여과-1759호, ’19.4.4.)
○ 김정룡. 소화기계 질환Ⅰ(위장관질환의 임상적 접근, 제4판). 일조각. 2016.
○ 이석호 등. 대장폴립절제술 가이드라인. The Korean Journal of Gastroenterology. 2012.
○ Tonya Kaltenbach, et al. Endoscopic Removal of Colorectal Lesions-Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 2020.
○ Monika Ferlitsch, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection(EMR): European Society of Gastrointesttinal Endoscopy(ESGE) Clinical Guideline. 2017.
○ Shinji Tanaka, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps. (JSGE) J Gastroenterol(2021):56-323-335
○ Toshio Uraoka, et al. Guidelines for Colorectal Cold Polypectomy (supplement to “Guidelines for Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection/Endoscopic Mucosal Resection”). Japan Gastroenterological Endoscopy Society. 2022.
○ Faisal Kamal, MD, et al. Cold snare versus cold forceps polypectomy for endoscopic resection of diminutive polyps: meta-analysis of randomized controlled trials, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY(GIE Journal) Volume 98, No.1, 2023.
○ 정윤호, 대장 용종 및 조기 대장암의 내시경 치료, J Korean Med Assoc. 2023 November; 66(11):642-651
[2024. 4. 1. 소화기내과Ⅰ 확대분과위원회]
[2024. 6. 11. 2024년 제11차 중앙심사조정위원회]
○ 사례1(여/71세)
- 청구 상병명:
주) K635 결장의 폴립
- 주요 청구내역:
Q7703080 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술
[(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴] 1*1*1
Q7701081 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술
[(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴 제2의 수술] 1*1*1
Q7702080 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당)
[(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴] 1*5*1
○ 사례2(남/71세)
- 청구 상병명:
주) K635 결장의 폴립
- 주요 청구내역:
Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1
Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1
Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*4*1
○ 사례3(여/64세)
- 청구 상병명:
주) K635 결장의 폴립
- 주요 청구내역:
Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1
Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1
Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*4*1
○ 사례4(여/58세)
- 청구 상병명:
주) K635 결장의 폴립
- 주요 청구내역:
Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1
Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1
Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*5*1
■ 심의내용 및 결과
○ ‘자770 결장경하종양수술’ 수가는 급여 인정 기준에 따라 폴립의 크기가 0.5cm 이상이거나, 0.5cm 미만이더라도 올가미(snare)를 사용하여 절제한 경우에는 자770가 결장경하폴립절제술로 인정하며, 폴립의 크기가 0.5cm 미만으로서 올가미를 사용하지 않은 경우에는 폴립의 개수와 상관없이 나766 결장경검사 소정점수와 나854 내시경하생검 소정점수로 산정하도록 되어 있음.
○ 교과서에 따르면, 5mm 이하의 작은 용종은 조직검사에 이용되는 생검 겸자로 제거될 수 있지만 잔류 종양세포가 21~61%까지 남을 수 있으며, 육안적으로 함몰형 병변이거나 외양이 불규칙한 경우에는 보다 절제연(margin)을 확보할 수 있는 내시경 점막절제술(endoscopic muscosal resection; EMR) 등의 방법을 이용하는 것을 권고하고 있음.
○ 제외국 학회별 임상진료지침을 참고하면,
- 미국소화기내시경학회에서는, 5mm이하의 미소 용종은 대부분 양성종양으로 극히 드물게(0.06%) 고등급 이형성 선종 혹은 악성종양으로 확인될 수 있으며, 미소 용종은 저온겸자생검 용종절제술(Cold Forceps Polypectomy, 이하 ‘CFP’)로 제거될 수 있으나 불완전 절제율이 9~61%로 확인되었음.
· 또한 EMR의 경우, 20mm 이상 무경성의 직결장 병변에서 선호하는 치료법으로, 완전 절제율을 높이고 질병발생률과 사망률을 낮출 수 있어 수술적 치료의 대체법으로 권고됨.
- 유럽소화기내시경학회는 과형성용종일 가능성이 매우 높은 rectosigmoid(직장에스상결장)의 5mm 이하 미소용종을 제외하고 모든 용종은 제거하도록 권고하며, 대장의 미소용종의 경우 암 발생 위험도가 매우 낮은 것(0-0.6%)으로 확인됨.
- 일본소화기학회는 내시경적 절제술이 필요한 병변은 6mm 이상의 병변이며, rectosigmoid의 5mm이하 과형성용종은 추적검사를 통한 관리를 권고하고 있음.
- 일본소화기내시경학회는 CSP(Cold Snare Polypectomy, 이하 ‘CSP’)와 CFP 모두 폴립절제술에 사용될 수 있는 술기로 완전 절제율에서 CSP가 더 우수하나, 일부 연구에서 CFP의 3mm이하의 용종 완전 절제율이 100%로 3mm이하의 폴립 절제에서는 편리성과 조직 회수율을 고려하면 저온겸자생검술을 이용한 절제술도 수용할 수 있다고 되어있음.
○ 전문가에 의견에 따르면, 내시경 시술 의사의 전문성 혹은 내시경 기구의 성능에 따라 rectosigmoid에서 확인되는 5mm 미만의 용종도 조직검사를 시행하거나 제거하는 것이 필요한 것으로 판단할 수 있음.
- 최근 유럽 연구결과 참조 시, 의원급 요양기관에서 이루어지는 대장내시경의 경우 육안적 판별의 진단율이 떨어지며 해당 진단에 대한 확신이 없어 조직검사나 절제를 시행하는 경향을 보임. 따라서 해당 병변의 정확한 조직검사 결과를 확인하기 위함이었을 가능성이 있다는 의견임.
○ 그러나, 제출된 의무기록과 내시경 영상자료의 용종 위치와 모양 및 크기를 고려했을 때 일반적으로 추적 관찰이 필요하거나 제거가 불필요한 용종을 다수 제거하였으며 CSP나 EMR이 아닌 CFP로 충분히 절제 가능한 병변으로 사료된다는 이견이 제시됨.
- 또한, 최근 일부 요양 기관에서 polyp detection rate(용종 발견율)가 90%이상으로 확인되거나 ‘자770 결장경하 종양 수술’ 3종(Q7701 자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술
, Q7702 자770가주 결장경하 종양수술-폴립 절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)
, Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술
) 동시 실시율이 증가하는 등 이상 경향을 보여 이와 관련하여 학회 차원의 계도 및 급여기준 고시 개정이 필요함.
○ 이에, 해당 요양기관에서 제출한 의무기록, 내시경 결과 등을 종합적으로 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
○ 일반적으로 원위부 S상 결장 및 직장 부위 5mm 미만 다발성 용종은 과증식성 용종으로 추정되어 올가미(snare)를 이용한 폴립절제술이 불필요하고, 추적 관찰 혹은 겸자조직생검으로 충분히 절제 가능한 병변으로, 사례별 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 결장경하 종양수술-폴립 절제술, 점막절제술 및 점막하종양절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되는 경우에만 요양급여를 인정하는 것으로 결정함.
- 사례1(여/71세)은 T-colon의 폴립 3개(0.3cm×1개, 0.4cm×2개)와 S-colon의 폴립 3개(0.4cm×3개)에 대하여 폴립절제술 시행 및 S-colon의 0.5cm 용종 1개에 대하여 EMR을 각각 시행(총 7개 절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×5개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
· 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한 결과, S-colon의 0.4cm 용종 3개는 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
· 이에, 이 건에서 시행한 EMR은 인정하고 폴립절제술은 6개 중 3개를 인정하여, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×2개’ 및 이외의 폴립절제술 3개는 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1개’로 요양급여를 인정함.
- 사례2(남/71세)는 S-colon의 폴립절제술(0.3cm×3개, 0.4cm×2개) 및 EMR(0.5cm×1개)을 시행(총 6개 절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×4개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
· 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한 결과, S-colon의 다발성 용종 6개 모두 0.5cm 미만 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
· 이에, 이 건에서 시행한 EMR 및 폴립절제술은 인정하지 아니하고 ‘나766 결장경검사’ 및 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1’로 요양급여를 인정함.
- 사례3(남/64세)은 D-colon의 0.5cm 용종 1개에 대하여 EMR 시행, S-colon의 폴립 5개(0.3cm×1개, 0.4cm×4개)에 대하여 폴립절제술을 각각 시행(총 6개 절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×4개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
· 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한 결과, S-colon의 다발성 용종 5개는 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
· 이에, 이 건에서 시행한 EMR은 인정하고 폴립절제술은 인정하지 아니하여 ‘자770나 EMR×1개’ 및 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1개’로 요양급여를 인정함.
- 사례4(남/58세)는 T-colon의 폴립 2개(0.4cm×2개)에 대하여 EMR 및 폴립절제술을 시행, S-colon의 폴립 5개(0.3cm×2개, 0.4cm×2개, 0.5cm×1개)에 대하여 폴립절제술을 각각 시행(총 7개 절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×5개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
· 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한 결과, S-colon의 용종은 모두 0.5cm 미만 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
· 이에, 이 건에서 시행한 EMR은 인정하고 폴립절제술은 6개 중 1개를 인정하여, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개’ 및 이외의 폴립절제술 5개는 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1개’로 요양급여를 인정함.
■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시)
○ 결장경하 폴립절제술 인정기준(보건복지부 고시 제2020-243호, ’20.11.1. 시행)
○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, ’19.1.1.시행)
○ 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
○ 내시경적 시술 시 사용되는 Sclerosing Needle의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-206호, ’21.8.1. 시행)
○ 소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준(보건복지부 고시 제2017-15호, ’17.2.1 시행)
○ 자770가 결장경하 종양수술(폴립절제술)과 자770나 결장경하 종양수술(점막절제술 및 점막하종양절제술)을 동시 시행한 경우 수가산정방법(보건복지부 보험급여과-1759호, ’19.4.4.)
○ 김정룡. 소화기계 질환Ⅰ(위장관질환의 임상적 접근, 제4판). 일조각. 2016.
○ 이석호 등. 대장폴립절제술 가이드라인. The Korean Journal of Gastroenterology. 2012.
○ Tonya Kaltenbach, et al. Endoscopic Removal of Colorectal Lesions-Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 2020.
○ Monika Ferlitsch, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection(EMR): European Society of Gastrointesttinal Endoscopy(ESGE) Clinical Guideline. 2017.
○ Shinji Tanaka, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps. (JSGE) J Gastroenterol(2021):56-323-335
○ Toshio Uraoka, et al. Guidelines for Colorectal Cold Polypectomy (supplement to “Guidelines for Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection/Endoscopic Mucosal Resection”). Japan Gastroenterological Endoscopy Society. 2022.
○ Faisal Kamal, MD, et al. Cold snare versus cold forceps polypectomy for endoscopic resection of diminutive polyps: meta-analysis of randomized controlled trials, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY(GIE Journal) Volume 98, No.1, 2023.
○ 정윤호, 대장 용종 및 조기 대장암의 내시경 치료, J Korean Med Assoc. 2023 November; 66(11):642-651
[2024. 4. 1. 소화기내과Ⅰ 확대분과위원회]
[2024. 6. 11. 2024년 제11차 중앙심사조정위원회]
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