보험인정기준 상세내용

1. 수가 및 산정방법

Q1-1. 소아진료 정책수가란 무엇인가요?

A1-1. 소아진료 정책수가는 소아청소년과 병·의원 및 소아청소년과 전문의 등 소아의료자원의 지속적 감소 등을 고려하여 소아진료 기반 유지를 위해 신설된 수가입니다.



Q1-2. 하루에 동일 의사에게 2회 이상 진료받는 경우 소아진료 정책수가 산정 방법은?

A1-2. 진찰료 횟수와 동일하게 산정합니다.

동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 같은 날 진찰을 한 경우에는 진찰료 및 소아진료 정책수가는 1회만 산정합니다.

단, 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일 환자의 다른 상병에 대하여

전문분야가 다른 소아청소년과 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료 및 소아진료 정책수가를 각각 산정할 수 있습니다.



Q1-3. 소아진료 정책수가는 종별가산율 적용이 되나요?

A1-3. 아니요. 종별가산율이 적용되지 않습니다.



Q1-4. 소아진료 정책수가는 야간(심야) 및 공휴 가산을 산정할 수 있나요?

A1-4. 아니요. 소아진료 정책수가는 별도의 가산 적용 없이 소정 금액만 산정할 수 있습니다.



Q1-5. 비대면진료 시에도 소아진료 정책수가를 산정 할 수 있나요?

A1-5. 대면 진료 시에만 산정 가능합니다.



Q1-6. 응급실에서 진료 시에도 소아진료 정책수가를 산정 할 수 있나요?

A1-6. 응급실에서 소아청소년과 전문의가 진료한 후‘가-1-가 초진진찰료’를 산정하는 경우에 산정할 수 있습니다.

단,‘응-2 응급진료 전문의 진찰료’또는‘응-2-1 권역외상센터 전문의 진찰료’를 산정하는 경우에는 산정할 수 없습니다.



Q1-7. 건강검진 당일 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우에도 소아진료 정책수가를 산정 할 수 있나요?

A1-7. 건강검진 당일 별도의 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰료의 50%를 산정한 경우 소아진료 정책수가는 산정할 수 없습니다.



Q1-8. 외래 진료 당일 입원한 경우 소아진료 정책수가를 산정할 수 있나요?

A1-8. 네. 산정할 수 있습니다.



Q1-9. 출산 후 신상애에 이상소견이 있어 초진진찰료 1회 산정 시 소아진료 정책수가를 산정할 수 있나요?

A1-9. 네. 산정할 수 있습니다.



Q1-10. 보건의료원은 소아진료 정책수가를 산정할 수 있나요?

A1-10. 보건의료원은 ‘소아청소년과’로 진료과목 개설 신고한 경우 소아진료 정책수가를 산정할 수 있습니다.





2. 본인부담률 관련

Q2-1. 소아진료 정책수가의 본인부담률 적용 방법은?

A2-1.「국민건강보험법 시행령」[별표2] 및「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」

또는「의료급여법 시행령」[별표1]에 따른 본인 일부부담금의 부담률 및 부담액을 적용합니다.



Q2-2. 상급종합병원에서 소아진료 정책수가 산정 시 본인부담률 적용 방법은?

A2-2. 진찰료 외의 요양급여비용 총액에 포함하여 본인부담률을 적용합니다.



Q2-3. 외래 진료 당일 입원한 경우 본인부담률 적용 방법은?

A2-3. 입원 본인부담률을 적용하여 산정합니다.





3. 청구방법 관련

Q3-1. 소아진료 정책수가 청구 시 기재하는 명세서 진료내역 항, 목번호는?

A3-1. 명세서 진료내역의 “01항”(진찰료) “03목”(응급 및 회송료 등)에 기재합니다.



Q3-2. 소아진료 정책수가 산정 시 명세서 진료내역에 의사의 면허종류와 면허번호를 기재해야 하는지?

A3-2. 소아진료 정책수가를 산정할 경우 「요양급여의 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라

명세서 진료내역에 실제 진료한 의사의 면허종류 및 면허번호를 기재하여 청구하여야 합니다.

- 이때, 소아진료 정책수가에 기재한 면허종류 및 면허번호는 초진진찰료(가-1-가)에 기재한 면허종류 및 면허번호와 일치해야합니다.



Q3-3. 수가 시행일 이전부터 입원 중인 신생아에게 이상소견이 있어 초진진찰료와 동시 산정한 소아진료 정책수가는 명세서를 다른 진료내역과 분리하여 작성·청구해야 하는지?

A3-3. 명세서를 분리 작성·청구할 필요는 없으나, 명세서 진료내역의 '변경일'란에 수가의 최초 적용일자를 반드시 기재해야 합니다.

※ '변경일'란 기재형식: CCYYMMDD



4. 현황신고 관련



Q4-1. 표시과목이란 무엇인가요?

A4-1. 의료법 시행규칙 제40조에 따라 의료기관 고유 명칭과 종류 명칭 사이에 표시된 개설자가 인정받은 전문과목을 의미합니다.

* 개설자가 전문의인 경우에 한함.

- 소아청소년과 또는 산부인과 전문의가 타 전문의 등과 공동개설한 의원에서 신고된 표시과목을 확인하고자 하는 경우 해당 요양기관 관할 본부에서 확인이 가능합니다.



Q4-2. 분만실을 보유한 산부인과 의원만 소아진료 정책수가를 산정할 수 있나요?

A4-2. 산부인과 의원은 「국민건강보험법」 제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라 신고된 분만실을 보유한 경우에만 소아진료 정책수가를 산정할 수 있습니다.