보험인정기준 상세내용

[C 기관]

○ 사례1(여/51세)

- 청구 상병명:

주) 기타 골다공증, 상세불명 부분

부) 척추불안정, 경부

부) 어깨의 유착성 관절낭염

- 주요 청구내역:

073600033 721 파미레이300주사액 (18.36g/30mL)/B_iopamidol 0.1*1*1

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*0.5*1

바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1

사41 MM410 수압팽창술 1*1*1



○ 사례2(여/51세)

- 청구 상병명:

주) 기타 골다공증, 상세불명 부분

부) 척추불안정, 경부

부) 어깨의 유착성 관절낭염

- 주요 청구내역:

073600033 721 파미레이300주사액(18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1

657802631 121 하나염산메피바카인주2% mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*0.5*1

바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1

사41 MM410 수압팽창술 1*1*1



○ 사례3(남/52세)

- 청구 상병명:

주) 어깨의 윤활낭염

부) 어깨의 충격증후군

부) 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역:

073600033 721 파미레이300주사액(18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1

바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1

사41 MM410 수압팽창술 1*1*1



○ 사례4(남/52세)

- 청구 상병명:

주) 어깨의 윤활낭염

부) 어깨의 충격증후군

부) 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역:

073600033 721 파미레이300주사액 (18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1

바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1

사41 MM410 수압팽창술 1*1*1



○ 사례5(남/52세)

주) 어깨의 윤활낭염

부) 어깨의 충격증후군

부) 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역:

073600033 721 파미레이300주사액 (18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1

바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1



○ 사례6(남/52세)

주) 어깨의 윤활낭염

부) 어깨의 충격증후군

부) 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역:

073600033 721 파미레이300주사액 (18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1

바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1



○ 사례7(남/52세)

주) 어깨의 윤활낭염

부) 어깨의 충격증후군

부) 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역:

073600033 721 파미레이300주사액 _(18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1

바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1



○ 사례8(남/48세)

- 청구 상병명:

주) 관절통, 어깨부분

부) 내측상과염

부) 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역:

073600033 721 파미레이300주사액(18.36g/30mL)/B iopamido l 0.1*1*1

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1

바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1

사41 MM410 수압팽창술 1*1*1



○ 사례9(남/48세)

- 청구 상병명:

주) 관절통, 어깨부분

부) 내측상과염

부) 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역:

073600033 721 파미레이300주사액(18.36g/30mL)/B iopamido l 0.1*1*1

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1

바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1

사41 MM410 수압팽창술 1*1*1



○ 사례10(남/48세)

- 청구 상병명:

주) 관절통, 어깨부분

부) 내측상과염

부) 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역:

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1

바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1



○ 사례11(남/48세)

- 청구 상병명:

주) 관절통, 어깨부분

부) 내측상과염

부) 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역:

657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1

마6 KK061 신경간내주사 2*1*1

바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1

바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1



■ 심의내용 및 결과



○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]에 따라 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.



○ 신경차단술은 보건복지부 고시에 의하면 상병명, 환자의 상태, 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 적정치료기간 등을 감안하여 시행하고, 진료기록부에서 실시 부위가 확인되어야 함.



- 또한, C-arm 등 영상투시가 반드시 필요한 신경차단술의 종류를 보건복지부 고시로 정하여 영상자료로 정확한 부위에 대한 실시여부를 확인할 수 있어야 하고 영상투시 없이 실시한 경우는 인정하지 아니함.



○ 보건복지부 고시에 의하면 마6 신경간내주사는 신경인접부위에 스테로이드제제, 국소마취제 등을 주입하는 행위로 부위 불문하고 1일 최대 2회까지 인정 가능하며,



- 사41 수압팽창술은 동결견(오십견) 상병에 방사선 투시 하에서 견관절낭에 조영제를 주입하여 관절낭의 용적 감소여부를 확인한 후 관절낭을 팽창시키거나 파열시키는 치료적인 관절 조영술임.



○ C 기관은 신경차단술과 타시술(마6 신경간내주사, 사41 수압팽창술, 마9 관절강내주사) 동시 시행율이 92.5%(‘23.3분기)로 높은 기관임. 안건 사례 모두 동일 날 마6 신경간내주사 200%와 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구하고, 일부 사례에서 사41 수압팽창술 100%를 추가로 산정하였음.



- 제출한 진료기록부 및 영상자료를 확인하여 신경차단술 및 타 시술 여러 부위 시행에 대한 의학적 타당성을 검토하고, 신경차단술 및 사41 수압팽창술은 영상 자료에서 해당 부위에 정확하게 시행했는지 여부를 확인하여 다음과 같이 사례별로 결정함.



- 다 음 -



[C 기관]

○ 사례1~사례2(여/51세):‘기타 골다공증, 상세불명 부분’ 주상병에 목과 왼쪽 어깨 통증성 운동제한을 주호소로 동일 날 신경차단술 2종 300%와 마6 신경간내주사 200%, 사41 수압팽창술100%를 요양급여로 청구함. 바24아 척수신경말초지차단술-견갑신경 50%는 어깨 통증 및 이학적검사 등 진료기록부 기재내역 참조 청구한 대로 요양급여를 인정함.



- 그 외 마6 신경간내주사 200%는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 경추부위에 시행된 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하며, 사41 수압팽창술 100%는 급여기준에 따른 견관절낭내 약제 주입에 따른 변화 여부 등 시술에 대한 진료기록 및 영상자료에서 확인되지 않아 3종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.



○ 사례3~사례4(남/52세): ‘어깨의 윤활낭염’ 주상병에 척추 기원 어깨통증, 등과 어깨 운동제한을 주호소로 동일 날 신경차단술 300%와 마6 신경간내주사 200%, 사41 수압팽창술100% 산정함. 바24아 척수신경말초지차단술-견갑신경 100%는 내원일 모두 어깨 통증 및 이학적검사 등 진료기록부 기재내역 참조 청구한 대로 요양급여를 인정함.



- 그 외 마6 신경간내주사 200%는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 경추 부위에 시행된 바25차 척수신경총,신경근 및 신경절차단술-추간관절차단 200%는 제출한 영상자료에서 추간관절의 조영 영상이 확인이 되지 않으며, 사41 수압팽창술 100%는 급여기준에 따른 견관절낭내 약제 주입에 따른 변화 여부 등 시술에 대한 진료기록 및 영상자료에서 확인되지 않아 3종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.



○ 사례5~사례7(남/52세): 위 사례3과 동일수진자로 ‘어깨의 윤활낭염’ 주상병에 등과 척추 기원 어깨통증, 어깨 운동제한을 주호소로 신경차단술 2종 300% 및 마6 신경간내주사 200%를 요양급여로 청구함. 바24아 척수신경말초지차단술-견갑신경 100%는 어깨 통증 및 이학적검사 등 진료기록부 기재내역 참조 청구한 대로 요양급여를 인정함.



- 그 외 마6 신경간내주사 200%는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 경추 부위에 시행된 바25차 척수신경총,신경근 및 신경절차단술-추간관절차단 200%은 제출한 영상자료에서 추간관절의 조영 영상이 확인되지 않아 2종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.



○ 사례8~사례9(남/48세): ‘관절통, 어깨부분’ 주상병에 양측 어깨 통증성 운동제한(우측>좌측), 목 증상, 우측 팔꿈치 내측 통증을 주호소로 신경차단술 2종 300% 및 신경간내주사 200%, 사41 수압팽창술 100%를 요양급여로 청구함. 마6 신경간내주사 200%는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 바25가 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 50%는 진료기록 검토 상 시행할 만한 의학적 타당성이 부족하며, 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하고, 사41 수압팽창술 100%는 급여기준에 따른 견관절낭내 약제 주입에 따른 변화 여부 등 시술에 대한 진료기록 및 영상자료에서 확인되지 않아 신경차단술 2종 및 마6 신경간내주사, 사41 수압팽창술을 모두 요양급여로 인정하지 아니함.



○ 사례10~사례11(남/48세): 위 사례8과 동일수진자로 ‘관절통, 어깨부분’ 주상병에 양측 어깨 통증성 운동제한(우측>좌측), 목 증상을 주호소로 신경차단술 2종 300% 및 마6 신경간내주사 200%를 요양급여로 청구함. 마6 신경간내주사는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 바25가 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 50%는 진료기록 검토 상 시행할 만한 의학적 타당성이 부족하며, 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하여 신경차단술 2종 및 마6 신경간내주사 모두 요양급여로 인정하지 아니함.



■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

○ 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1.)

○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)

○ 마6 신경간내주사의 정의(고시 제2015-99호, 2015.06.15. 시행)

○ 사41 수압팽창술의 인정기준(고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행)



[2024.6.20. 경기북부본부 마취통증의학과 지역분과위원회]

[2024.7.9. 중앙심사조정위원회]