보험인정기준 상세내용

■ 고시 신설 전체내용

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.



1. 입원이나 사망을 포함한 중증으로 진행될 위험이 높은 경증 및 중등증 코로나바이러스감염증-19(COVID-19)가 확인된 성인 환자 중 다음을 만족하는 경우 요양급여를 인정함.

- 다 음 -

가. 투여대상

1) 연령 60세 이상

2) 18세 이상의 면역저하자 또는 기저질환을 하나 이상 가진 환자

3) 1) 또는 2)에 해당하면서 COVID-19로 인한 산소치료가 필요하지 않은 경우

※ 면역저하자 및 기저질환 범위는 [붙임] 참조



나. 투여기간: 증상발생 후 5일내에 투여시작, 연속 5일간 투여



2. 상기 1.을 만족하는 경우 “[일반원칙] 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 치료제 관련 본인부담 경감 등”에 따라 본인부담률을 적용함





※ [붙임] 팍스로비드정 면역저하자 및 기저질환 범위



○ 기저질환 범위

: 당뇨, 고혈압, 심혈관질환, 만성 신장질환, 만성 폐질환, 체질량지수(BMI) 30kg/m2 이상, 신경발달장애 또는 정신질환자*



○ 면역저하자 범위

1. 질환상태

(1) 현재 종양 또는 혈액암에 대한 치료를 받고 있는 자

(2) 조혈모세포이식 후 2년 이내인 환자 또는 이식 2년 경과한 경우라도 면역학적 합병증 (만성이식편대숙주병)이나 면역억제 치료중인 자

(3) B세포 면역요법 치료를 받은지 1년 이내인 환자

(4) 겸상구빈혈 또는 헤모글로빈증, 지중해빈혈증으로 치료를 받고 있는 자

(5) 일차(선천)면역결핍증(항체결핍, DiGeorge syndrome, Wiskottt-Aldrich syndrome 등)으로 치료중인 자

(6) 폐이식 환자

(7) 고형장기이식 후 1년 이내인 환자 또는 최근 급성거부반응 등으로 면역요법 치료를 받고 있는 환자

(8) HIV 감염 환자(CD4+ T세포수 <50 cells/mm3)

(9) 심각한 복합 면역결핍증 환자

(10) 자가면역 또는 자가염증성 류마티스 환자

1) 항류마티스 약물(Disease modifying anti-rhumatic drugs, DMARDs) 치료를 받고 있는 환자

2) 과거 심각한 감염의 병력이 있었던 환자

(11) 비장 절제 환자

(12) 기능적 해부학적 무비증 또는 비장 기능장애



2. 면역억제제

※ 아래 약물 중 한가지 이상을 사용하여 치료를 받고 있는 자

(1) 고용량 코르티코스테로이드(20mg 이상의 용량으로 2주 이상 처방받은 자)

(2) 알킬화제(alkylating agents)

(3) 길항물질(antimetabolites)

(4) 이식 관련 면역억제제(transplant-related immunosuppressive drugs)

(5) 암 화학요법제(cancer chemotherapeutic agents)

(6) 종양 괴사(TNF) 차단제(tumor-necrosis factor(TNF) blockers)

(7) 면역억제제 또는 면역조절제인 기타 생물학적 제제(biologic agents)

(8) Burton tyrosine kinase inhibitor 제제



* 신경발달 장애 및 정신질환자 범위

□ 신경발달 장애

1) 유전성 신경질환(다운증후군, fragile x 증후군 등)

2) 뇌성마비

3) 주의력결핍/과잉행동장애(ADHD)

4) 자폐 범주성 장애

5) 지적장애

6) 레트증후군

7) 기타 신경발달 장애(인지기능 저하 또는 의사소통장애 등)



□ 퇴행성 신경질환

1) 치매

2) 헌팅턴병

3) 파킨슨병

4) 기타 퇴행성 신경질환



□ 정신질환

1) 조현병 스펙트럼

2) 분열형 및 망상장애

3) 조증에피소드

4) 기타 정신병적 증상 (psychotic feature) 이 있는 정신질환자 등



※ 그 외, 의료진이 판단 하에, 본인의 건강상태 인지 및 자기의사표현이 어려운 정신 및 신경질환자



☞ 단, 처방시 정신과약과 Paxlovid 간의 약물상호작용에 대한 면밀한 검토가 필요함





■ 고시 신설 고시번호(시행일자)

고시 제2024-211호(2024.10.25.)



■ 고시 신설 사유

○ 코로나-19 치료제 2품목 신규 등재에 따라 급여기준 신설



■ 관련문헌 등

· 약제급여평가위원회 및 건강보험정책심의위원회(‘24.8월, 9월)