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인공와우 요양급여 인정여부에 대하여(4사례)
- 분류공개사례
- 관련근거
- 게시일2025-09-30
- 조회수4601
6. 인공와우 요양급여 인정여부에 대하여(4사례)
■ 청구내역
○ 사례1(여/65세)
- 청구 상병명:
주) H9199 상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽
- 주요 청구내역:
(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1
(치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1
(치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1
○ 사례2(남/74세)
- 청구 상병명:
주) H9199 상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽
- 주요 청구내역:
(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1
(치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1
(치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1
○ 사례3(남/87세)
- 청구 상병명:
주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실
- 주요 청구내역:
(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1
(치료재료) SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1*1*1
(치료재료) SONNETEAS 전규격 1*1*1
○ 사례4(남/78세)
- 청구 상병명:
주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실
- 주요 청구내역:
(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1
(치료재료) HIRES 90K ADVANTAGE 전규격(본인부담률 80%) 1*1*1
(치료재료) NAIDA CI Q70 전규격(본인부담률 80%) 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)에 의거, 급여대상 중 19세 이상의 경우 양측 고도(70dB)이상의 난청 환자로서 보청기 착용 후 단음절어에 대한 어음변별력이 50%이하 또는 문장언어평가가 50%이하인 경우이며 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우 제외됨.
- 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한 치료재료비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.
○ 교과서에 따르면, 인공와우이식술은 보청기를 사용하여도 도움을 받지 못하는 고도 이상의 감각신경성 난청 환자에게 와우이식기를 이식함으로써 전기적 자극을 대뇌 청각 중추에서 소리로 인지 할 수 있도록 해주는 수술로, 양측 고도(70dBHL 이상) 이상의 영구적 감각신경성 난청이 있고 보청기를 착용한 상태에서 3개월 이상 청력 재활교육을 받아도 효과가 없는 경우를 적응증으로 명시하고 있음.
- 인공와우 이식수술은 수술 후 잔존청력이 사라짐에 따라 자연음을 들을 수 없으므로, 그 대상을 선정하기 위해서는 여러 청력검사를 통해 환자의 정확한 청력 및 잔청 여부를 확인해야하고 기타 질환(만성중이염, 고막 천공 등)으로 인한 난청이 의심되는 경우 와우이식수술 시행 전 이에 대한 적절한 치료계획을 수립해야함.
- 이외에도 연령, 병력, 언어평가, 영상검사 등으로 환자의 전신 상태와 이과적 상태를 평가하고 필요 시 소아과나 신경과, 정신과 등 다학제적 접근을 통해 와우이식 대상 환자를 최종적으로 결정할 수 있음.
○ 이비인후과 인공와우 전문가에 따르면, 청력검사(순음청력검사, 어음명료도검사, 문장언어평가 등)결과 간 불일치가 크고 검사 신뢰성의 문제가 의심되는 경우 일정 기간 경과 후 반복 검사를 통해 청력상태를 재평가한 뒤 인공와우이식술을 시행하는 것이 의학적으로 타당함.
- 이에 신뢰도가 확보된 검사 결과를 근거로 급여기준에 적용해야하고, 검사의 신뢰도가 부족하거나 위난청이 의심되는 경우 반복 검사와 같은 재평가 없이 시행된 인공와우 이식술은 의학적 타당성이 부족하므로 요양급여를 인정하기 곤란함.
○ 이 건(4사례)에서 시행한 인공와우이식 관련 요양급여 인정여부 대하여 검사결과, 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
○ 사례1(여/65세)은 ‘상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽’ 주상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’24.5.23.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.
- 요양기관 제출자료 참조 시, 10년 전 난청 발생하여 5년 전부터 보청기 착용하였으나, 보청기 착용에도 어려움이 있으며
· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’24.2.6.에 78dB/80dB 측정되었고, ’24.5.2.에는 1kHz이상에서 반응이 없어 확인 불가함. 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 ’24.5.2.에 No Response(반응 없음)로 기록됨.
· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 ’24.2.6. 66dB에서 48%/20%이며 ’24.5.2. 66dB에서 48%/40%로 확인됨. 양측 보청기 착용 시 66dB에서 44%로 기록되었음.
· 언어평가(단음절/문장)는 ’24.5.2. AO(Auditory only) 상황에서 보청기 착용 전 CNT(Can Not Test, 측정불가), 양이 보청기 착용 후 15%/4%이고 말지각검사(CAP Score)는 보청기 착용 전 1점, 양이 보청기 착용 후 4점으로 확인됨.
- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, ’24년 5월에 시행한 어음명료도와 AO 언어평가 결과에 차이가 있어 신뢰도가 부족하나, 수술 전 1회만 평가한 것이 아닌 일정기간을 두고 추가 평가를 시행하였으며, 2회에 걸쳐 시행된 검사 결과가 모두 고도난청으로 확인됨.
- 이에, 이 사례는 이식술 전 시행한 일부 검사결과 간 차이가 있으나 순음청력검사와 청성뇌간반응역치검사의 일관성이 있고 두 차례에 걸쳐 시행된 검사 결과가 모두 고도 난청에 해당되어 급여기준에 부합하는 점 등을 종합적으로 고려하여 청구한 인공와우 치료재료는 요양급여로 인정함.
○ 사례2(남/74세)는 ‘상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽’ 주상병에 우측 인공와우이식술을 시행(’24.7.18.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.
- 요양기관 제출자료 참조 시, 10년 이상 중이염으로 난청이 발생하였으며 4-5년 전부터 보청기를 착용하였으나 난청이 심화되었고
· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 95dB/73dB(’24.5.23.)이고, 청성뇌간반응검사(ABR, Rt/Lt)는 105dB/90dB (’24.5.23.)임.
· 어음명료도검사(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 검사 시 66dB에서 CNT(’24.5.23.)이며, 양이 보청기 착용 후 검사 시 66dB에서 48%(’24.5.23.)로 확인됨.
· 언어평가(단음절/문장)는 ’24.5.23. AO(Auditory only) 상황에서 보청기 착용 전 CNT(Can Not Test, 측정불가), 양이 보청기 착용 후 5%/36%이고 말지각검사(CAP Score)는 보청기 착용 전 1~2점, 양이 보청기 착용 후 4~5점으로 확인됨.
- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,
· 어음명료도검사(WRS) 시 자극음이 66dB로 기록되어, 측정된 어음청취역치* (SRT 94dB/72dB)보다 낮은 음량에서 검사가 시행되었으므로 환자가 말소리를 명확히 인지하기 어려운 조건임. 이에 따라 해당 검사의 신뢰도가 떨어지는 것으로 판단됨.
* 어음청취역치(SRT): 검사단어의 50%를 정확하게 알아들을 수 있는 어음의 최소 강도로, 대게 어음명료도 측정 시 어음청취역치보다 높은 강도의 소리를 제공하고 검사를 시행함.
· 또한 보청기 착용 후 어음명료도 검사결과는 48%이며, 단음절어에 대한 AO 언어평가 결과는 5%로 두 검사 결과 간 차이가 있어 반복검사를 통한 재평가를 시행하는 것이 합당하나 ’24.5.23.에 시행된 검사 외에 추가적인 평가 결과는 확인되지 않음.
- 인공와우 급여기준 및 청력검사결과 참조 시, 급여 대상으로 명시된 청력 수준으로 평가될 수 있으나 신뢰도가 확보되지 않은 검사결과에 근거하여 시행한 것으로 판단되므로 청구한 인공와우 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함
○ 사례3(남/87세)은 ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 주상병에 우측 인공와우이식술을 시행(’24.11.25.)하고 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1개, SONNETEAS 전규격 1개)를 요양급여 청구함.
- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’24.5.21.에 78dB/72dB이며 ’24.10.24.는 87dB/77dB로 확인됨.
· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 ’24.5.21. 95dB에서 32%/40%이며 ’24.10.24. 95dB에서 32%/36%로 확인됨. 양측 보청기 착용 시 70dB에서 36%/36%로 기록되었음.
· AO(Auditory only)상황 언어평가(’24.10.29.) 결과, 단음절어에 대한 평가는 시행되지 않았고 문장평가에서 보청기 착용 전 0%, 양이 보청기 착용 후 38%로 확인됨.
- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,
· 언어평가는 통상적으로 단음절어 및 문장언어에 대한 평가가 포함되며, 청력검사실에서 시행하는 어음명료도와 일반적인 사무실 환경에서 시행하는 단음절어 언어평가결과를 비교하여 검사의 일관성을 확인하고 검사의 신뢰도를 확보하는 것이 중요함.
· 동 사례는 AO상태에서의 단음절어 언어평가 결과 없이 무의미 음절 내 자모음 확인 검사, 말소리 자질검사 및 문장 언어 평가 결과를 근거로 인공와우이식술을 시행한 건으로, 자모음 확인 검사 혹은 말소리 자질검사는 어음명료도 검사와 비교가 불가능하여 검사 결과 간 일관성을 평가할 수 없음.
- 인공와우 급여기준 및 청력검사결과 참조 시, 급여 대상으로 명시된 청력 수준으로 평가될 수 있으나 신뢰도가 확보되지 않은 검사결과에 근거하여 시행한 것으로 판단되므로 청구한 인공와우 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함
○ 사례4(남/78세)는 ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 주상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’25.2.25.)하고 인공와우 치료재료(HIRES 90K ADVANTAGE 전규격 1개, NAIDA CI Q70 전규격 1개)를 선별급여(본인부담률 80%) 청구함.
- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,
· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’25.1.8.에 52-66dB/80-92dB 측정되었고, ’25.2.24.에 41-53dB/68-82dB로 확인됨. 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 ’25.2.21.에 55dB/45dB로 기록됨.
· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 ’25.1.8. 우측 80dB에서 70% 좌측 100dB에서 25%이며 ’25.2.24. 우측 80dB에서 75% 좌측 90dB에서 45%로 확인됨. 보청기 착용 후 평가결과는 확인되지 않음.
- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,
· 동 사례는 청성뇌간반응역치 검사에서 양측 모두 55dB 미만이며 순음청력검사 결과와 함께 참고 시, 양측 고도이상의 감각신경성 난청에 해당되지 않음. 또한 두 검사 간 약 30dB의 차이를 보여 상호 일치하지 않으므로, 검사 결과의 신뢰도 또한 확보되지 않음.
· 아울러, 인공와우 이식술은 원칙적으로 일반적인 보청기를 통한 청력 재활을 시도했음에도 불구하고 충분한 청각적 이득을 얻지 못한 경우에 한해 고려되어야 하나 보청기 착용 이력 및 보청기 착용 후 어음인지능력 등 청력 재활 효과에 대한 평가가 시행되지 않음.
- 이에, 이 사례의 인공와우이식술은 수술의 적응증에 부합하지 않는 경우에 시행되어 의학적 타당성이 없으므로, 청구한 인공와우이식술 수기료 및 치료재료 모두 요양급여(선별급여 포함)를 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
- 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)
○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018.
[2025. 7. 3. 이비인후과 분과위원회]
[2025. 8. 26. 중앙심사조정위원회]
■ 청구내역
○ 사례1(여/65세)
- 청구 상병명:
주) H9199 상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽
- 주요 청구내역:
(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1
(치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1
(치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1
○ 사례2(남/74세)
- 청구 상병명:
주) H9199 상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽
- 주요 청구내역:
(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1
(치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1
(치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1
○ 사례3(남/87세)
- 청구 상병명:
주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실
- 주요 청구내역:
(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1
(치료재료) SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1*1*1
(치료재료) SONNETEAS 전규격 1*1*1
○ 사례4(남/78세)
- 청구 상병명:
주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실
- 주요 청구내역:
(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1
(치료재료) HIRES 90K ADVANTAGE 전규격(본인부담률 80%) 1*1*1
(치료재료) NAIDA CI Q70 전규격(본인부담률 80%) 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)에 의거, 급여대상 중 19세 이상의 경우 양측 고도(70dB)이상의 난청 환자로서 보청기 착용 후 단음절어에 대한 어음변별력이 50%이하 또는 문장언어평가가 50%이하인 경우이며 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우 제외됨.
- 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한 치료재료비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.
○ 교과서에 따르면, 인공와우이식술은 보청기를 사용하여도 도움을 받지 못하는 고도 이상의 감각신경성 난청 환자에게 와우이식기를 이식함으로써 전기적 자극을 대뇌 청각 중추에서 소리로 인지 할 수 있도록 해주는 수술로, 양측 고도(70dBHL 이상) 이상의 영구적 감각신경성 난청이 있고 보청기를 착용한 상태에서 3개월 이상 청력 재활교육을 받아도 효과가 없는 경우를 적응증으로 명시하고 있음.
- 인공와우 이식수술은 수술 후 잔존청력이 사라짐에 따라 자연음을 들을 수 없으므로, 그 대상을 선정하기 위해서는 여러 청력검사를 통해 환자의 정확한 청력 및 잔청 여부를 확인해야하고 기타 질환(만성중이염, 고막 천공 등)으로 인한 난청이 의심되는 경우 와우이식수술 시행 전 이에 대한 적절한 치료계획을 수립해야함.
- 이외에도 연령, 병력, 언어평가, 영상검사 등으로 환자의 전신 상태와 이과적 상태를 평가하고 필요 시 소아과나 신경과, 정신과 등 다학제적 접근을 통해 와우이식 대상 환자를 최종적으로 결정할 수 있음.
○ 이비인후과 인공와우 전문가에 따르면, 청력검사(순음청력검사, 어음명료도검사, 문장언어평가 등)결과 간 불일치가 크고 검사 신뢰성의 문제가 의심되는 경우 일정 기간 경과 후 반복 검사를 통해 청력상태를 재평가한 뒤 인공와우이식술을 시행하는 것이 의학적으로 타당함.
- 이에 신뢰도가 확보된 검사 결과를 근거로 급여기준에 적용해야하고, 검사의 신뢰도가 부족하거나 위난청이 의심되는 경우 반복 검사와 같은 재평가 없이 시행된 인공와우 이식술은 의학적 타당성이 부족하므로 요양급여를 인정하기 곤란함.
○ 이 건(4사례)에서 시행한 인공와우이식 관련 요양급여 인정여부 대하여 검사결과, 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
○ 사례1(여/65세)은 ‘상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽’ 주상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’24.5.23.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.
- 요양기관 제출자료 참조 시, 10년 전 난청 발생하여 5년 전부터 보청기 착용하였으나, 보청기 착용에도 어려움이 있으며
· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’24.2.6.에 78dB/80dB 측정되었고, ’24.5.2.에는 1kHz이상에서 반응이 없어 확인 불가함. 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 ’24.5.2.에 No Response(반응 없음)로 기록됨.
· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 ’24.2.6. 66dB에서 48%/20%이며 ’24.5.2. 66dB에서 48%/40%로 확인됨. 양측 보청기 착용 시 66dB에서 44%로 기록되었음.
· 언어평가(단음절/문장)는 ’24.5.2. AO(Auditory only) 상황에서 보청기 착용 전 CNT(Can Not Test, 측정불가), 양이 보청기 착용 후 15%/4%이고 말지각검사(CAP Score)는 보청기 착용 전 1점, 양이 보청기 착용 후 4점으로 확인됨.
- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, ’24년 5월에 시행한 어음명료도와 AO 언어평가 결과에 차이가 있어 신뢰도가 부족하나, 수술 전 1회만 평가한 것이 아닌 일정기간을 두고 추가 평가를 시행하였으며, 2회에 걸쳐 시행된 검사 결과가 모두 고도난청으로 확인됨.
- 이에, 이 사례는 이식술 전 시행한 일부 검사결과 간 차이가 있으나 순음청력검사와 청성뇌간반응역치검사의 일관성이 있고 두 차례에 걸쳐 시행된 검사 결과가 모두 고도 난청에 해당되어 급여기준에 부합하는 점 등을 종합적으로 고려하여 청구한 인공와우 치료재료는 요양급여로 인정함.
○ 사례2(남/74세)는 ‘상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽’ 주상병에 우측 인공와우이식술을 시행(’24.7.18.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.
- 요양기관 제출자료 참조 시, 10년 이상 중이염으로 난청이 발생하였으며 4-5년 전부터 보청기를 착용하였으나 난청이 심화되었고
· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 95dB/73dB(’24.5.23.)이고, 청성뇌간반응검사(ABR, Rt/Lt)는 105dB/90dB (’24.5.23.)임.
· 어음명료도검사(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 검사 시 66dB에서 CNT(’24.5.23.)이며, 양이 보청기 착용 후 검사 시 66dB에서 48%(’24.5.23.)로 확인됨.
· 언어평가(단음절/문장)는 ’24.5.23. AO(Auditory only) 상황에서 보청기 착용 전 CNT(Can Not Test, 측정불가), 양이 보청기 착용 후 5%/36%이고 말지각검사(CAP Score)는 보청기 착용 전 1~2점, 양이 보청기 착용 후 4~5점으로 확인됨.
- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,
· 어음명료도검사(WRS) 시 자극음이 66dB로 기록되어, 측정된 어음청취역치* (SRT 94dB/72dB)보다 낮은 음량에서 검사가 시행되었으므로 환자가 말소리를 명확히 인지하기 어려운 조건임. 이에 따라 해당 검사의 신뢰도가 떨어지는 것으로 판단됨.
* 어음청취역치(SRT): 검사단어의 50%를 정확하게 알아들을 수 있는 어음의 최소 강도로, 대게 어음명료도 측정 시 어음청취역치보다 높은 강도의 소리를 제공하고 검사를 시행함.
· 또한 보청기 착용 후 어음명료도 검사결과는 48%이며, 단음절어에 대한 AO 언어평가 결과는 5%로 두 검사 결과 간 차이가 있어 반복검사를 통한 재평가를 시행하는 것이 합당하나 ’24.5.23.에 시행된 검사 외에 추가적인 평가 결과는 확인되지 않음.
- 인공와우 급여기준 및 청력검사결과 참조 시, 급여 대상으로 명시된 청력 수준으로 평가될 수 있으나 신뢰도가 확보되지 않은 검사결과에 근거하여 시행한 것으로 판단되므로 청구한 인공와우 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함
○ 사례3(남/87세)은 ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 주상병에 우측 인공와우이식술을 시행(’24.11.25.)하고 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1개, SONNETEAS 전규격 1개)를 요양급여 청구함.
- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’24.5.21.에 78dB/72dB이며 ’24.10.24.는 87dB/77dB로 확인됨.
· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 ’24.5.21. 95dB에서 32%/40%이며 ’24.10.24. 95dB에서 32%/36%로 확인됨. 양측 보청기 착용 시 70dB에서 36%/36%로 기록되었음.
· AO(Auditory only)상황 언어평가(’24.10.29.) 결과, 단음절어에 대한 평가는 시행되지 않았고 문장평가에서 보청기 착용 전 0%, 양이 보청기 착용 후 38%로 확인됨.
- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,
· 언어평가는 통상적으로 단음절어 및 문장언어에 대한 평가가 포함되며, 청력검사실에서 시행하는 어음명료도와 일반적인 사무실 환경에서 시행하는 단음절어 언어평가결과를 비교하여 검사의 일관성을 확인하고 검사의 신뢰도를 확보하는 것이 중요함.
· 동 사례는 AO상태에서의 단음절어 언어평가 결과 없이 무의미 음절 내 자모음 확인 검사, 말소리 자질검사 및 문장 언어 평가 결과를 근거로 인공와우이식술을 시행한 건으로, 자모음 확인 검사 혹은 말소리 자질검사는 어음명료도 검사와 비교가 불가능하여 검사 결과 간 일관성을 평가할 수 없음.
- 인공와우 급여기준 및 청력검사결과 참조 시, 급여 대상으로 명시된 청력 수준으로 평가될 수 있으나 신뢰도가 확보되지 않은 검사결과에 근거하여 시행한 것으로 판단되므로 청구한 인공와우 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함
○ 사례4(남/78세)는 ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 주상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’25.2.25.)하고 인공와우 치료재료(HIRES 90K ADVANTAGE 전규격 1개, NAIDA CI Q70 전규격 1개)를 선별급여(본인부담률 80%) 청구함.
- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,
· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’25.1.8.에 52-66dB/80-92dB 측정되었고, ’25.2.24.에 41-53dB/68-82dB로 확인됨. 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 ’25.2.21.에 55dB/45dB로 기록됨.
· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 ’25.1.8. 우측 80dB에서 70% 좌측 100dB에서 25%이며 ’25.2.24. 우측 80dB에서 75% 좌측 90dB에서 45%로 확인됨. 보청기 착용 후 평가결과는 확인되지 않음.
- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,
· 동 사례는 청성뇌간반응역치 검사에서 양측 모두 55dB 미만이며 순음청력검사 결과와 함께 참고 시, 양측 고도이상의 감각신경성 난청에 해당되지 않음. 또한 두 검사 간 약 30dB의 차이를 보여 상호 일치하지 않으므로, 검사 결과의 신뢰도 또한 확보되지 않음.
· 아울러, 인공와우 이식술은 원칙적으로 일반적인 보청기를 통한 청력 재활을 시도했음에도 불구하고 충분한 청각적 이득을 얻지 못한 경우에 한해 고려되어야 하나 보청기 착용 이력 및 보청기 착용 후 어음인지능력 등 청력 재활 효과에 대한 평가가 시행되지 않음.
- 이에, 이 사례의 인공와우이식술은 수술의 적응증에 부합하지 않는 경우에 시행되어 의학적 타당성이 없으므로, 청구한 인공와우이식술 수기료 및 치료재료 모두 요양급여(선별급여 포함)를 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
- 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)
○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018.
[2025. 7. 3. 이비인후과 분과위원회]
[2025. 8. 26. 중앙심사조정위원회]
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