보험인정기준 상세내용

■ 고시 개정 전체내용



각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.



- 아 래 -



1. 성인 류마티스 관절염

가. 투여대상(모두 만족)

1) 진단: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 따름

2) 선행치료

가) MTX(methotrexate)를 포함한 두 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 투여에도 효과가 미흡하거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 경우

나) 상기 가)의 MTX 사용이 불가능한(간질환 또는 신부전 등) 경우에는 MTX를 제외한 두 종류 이상의 DMARDs 사용

다) 단, 65세 이상, 심혈관계 고위험군, 악성 종양 위험이 있는 경우 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적 제제)에 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 동 약제를 사용하여야 함.

※ 질병조절 항류마티스제(Disease Modifying AntiRheumatic Drugs, DMARDs)

3) 질병활성도

가) DAS28이 5.1 초과

나) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우



※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)

？ DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR)

？ DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96



TJC(Tender Joint Count): 압통 관절수

SJC(Swollen Joint Count): 부종 관절수

VAS(Visual Analogue Scale): 환자의 전반적인 상태보고





나. 평가방법

1) 6개월 투여 후 평가(최초 평가): DAS28 1.2 이상 감소한 경우 인정

2) 이후 6개월마다 평가: 최초 평가결과 유지 시 인정



다. 교체투여

1) 다음 약제 투여에도 효과가 없거나 부작용으로 지속 투여가 불가능한 경우, 복약 순응도 개선의 필요성이 있는 경우 동 약제로 교체투여를 인정함(투여소견서 첨부)

- 다 음 -

가) 종양괴사인자(Tumor necrosis factor, TNF) 억제제: Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab 주사제

나) T세포 억제제: Abatacept 주사제

다) 인터루킨(Interleukin, IL)-6 억제제: Tocilizumab 주사제

라) 야누스 인산화효소(Janus kinase, JAK) 억제제: Baricitinib, Filgotinib, Tofacitinib 경구제

2) 교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지를 권고함



2. 만성 중증 아토피 피부염

가. 투여대상(모두 만족)

1) 3년 이상 증상이 지속되는 만 12세 이상인 경우

2) 선행치료(모두 만족)

동 약제 투약개시일 기준 6개월 이내 다음의 국소치료제 및 전신 면역억제제 투여이력이 확인되어야 함.

-다 음-

가) 국소치료제(중등도 이상의 Corticosteroid 또는 칼시뉴린 억제제)를 4주 이상 투여하였음에도 조절되지 않는 경우

나) 이후 전신 면역억제제(Cyclosporine 또는 MTX)를 3개월 이상 투여하였음에도 반응(EASI 50%이상 감소)이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 경우

- 단, 65세 이상, 심혈관계 고위험군, 악성 종양 위험이 있는 경우 기존 치료제(생물학적 제제)에 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 동 약제를 사용하여야 함.

3) EASI(Eczema Area and Severity Index) 23 이상



나. 평가방법

1) 투여 후 16주차 평가(최초 평가): EASI 75%이상 감소 시 인정

2) 이후 6개월마다 평가: 최초 평가결과 유지 시 인정



다. 교체투여

1) 동 약제에 효과가 없거나 부작용 등으로 지속 투여가 불가능한 경우 생물학적 제제로 교체투여를 인정함(투여소견서 첨부)

- 단, 65세 이상, 심혈관계 고위험군, 악성 종양 위험이 있는 경우는 제외

※ 생물학적 제제: Dupilumab, Lebrikizumab, Tralokinumab 주사제

2) 교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지를 권고함.

3) 동 계열(JAK 억제제) 내 교체투여는 인정하지 않음.



라. 진료과 및 자료제출

1) 동 약제는 아토피 관련 진료과(피부과, 알레르기내과, 소아알레르기호흡기) 전문의가 처방하여야 함.

2) 상기 가. 투여대상 및 나. 평가방법 관련 객관적 자료(약제투여 과거력, EASI 산출근거, 환부 사진 등)를 제출하여야 함.



3. 성인의 중증의 활동성 강직성 척추염

가. 투여대상

두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자

- 단, 65세 이상, 심혈관계 고위험군, 악성 종양 위험이 있는 경우 기존 치료제(생물학적 제제)에 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 동 약제를 사용하여야 함.



※ 중증의 활동성 강직성 척추염:

Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우

가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4(Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.)

나) 임상적 기준(Clinical criteria )

(1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.)

(2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한(Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.)

(3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.)



나. 평가방법

1) 16주 투여 후 평가(최초 평가): BASDAI가 50% 또는 2(Scale 0-10) 이상 감소한 경우 인정

2) 이후 6개월마다 평가: 최초 평가결과 유지 시 인정



다. 교체투여

동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우에는 투여이력이 없는 다음 약제로 교체투여를 인정함(투여소견서 첨부)

- 다 음 -

1) 종양괴사인자(Tumor necrosis factor, TNF) 억제제: Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab 주사제

2) 인터루킨(Interleukin, IL)-17A 억제제: Ixekizumab, Secukinumab 주사제

3) 야누스 인산화효소(Janus kinase, JAK) 억제제: Tofacitinib 경구제



4. 성인의 중등도-중증 활동성 궤양성 대장염

가. 투여대상(모두 만족)

1) 선행치료보편적 치료 약제(Corticosteroid, 6-Mercaptopurine, Azathioprine 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우, 금기인 경우

- 단, 65세 이상, 심혈관계 고위험군, 악성 종양 위험이 있는 경우에는 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적 제제)에 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 동 약제를 사용하여야 함.

2) 질병활성도Mayo 점수가 6~12점이면서 내시경 결과 하위점수(Findings on endoscopy subscore)가 2 이상인 경우



※ 궤양성대장염 활동평가를 위한 메이요 점수시스템(Mayo Scoring System for Assessment of Ulcerative Colitis Activity)

배변빈도(Stool frequency)

0 = Normal no. of stools for this patient

1 = 1 to 2 stools more than normal

2 = 3 to 4 stools more than normal

3 = 5 or more stools more than normal

Subscore, 0 to 3

직장출혈(Rectal bleeding)

0 = No blood seen

1 = Streaks of blood with stool less than half the time

2 = Obvious blood with stool most of the time

3 = Blood alone passes

Subscore, 0 to 3

내시경 결과(Findings on endoscopy)

0 = Normal or inactive disease

1 = Mild disease (erythema, decreased vascular pattern, mild friability)

2 = Moderate disease (Marked erythema, lack of vascular pattern, friability, erosions)

3 = Severe disease (Spontaneous bleeding, ulceration)

Subscore, 0 to 3

의사의 종합평가(Physician’s global assessment)

0 = Normal

1 = Mild disease

2 = Moderate disease

3 = Severe disease

Subscore, 0 to 3



나. 평가방법

16주 투여 후 평가하여 다음을 모두 만족하는 경우 지속투여를 인정함.

- 다 음-

1) Mayo 점수가 30% 이상 감소 및 3점 이상 감소한 경우

2) 직장 출혈 하위점수(Rectal bleeding subscore)가 1점 이상 감소하였거나, 0점 또는 1점인 경우



다. 교체투여

1) 다음 약제에 효과가 없거나 부작용으로 지속 투여가 불가능한 경우, 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우 동 약제로 교체투여를 인정함(투여소견서 첨부)

- 다 음 -

가) 종양괴사인자(Tumor necrosis factor, TNF) 억제제: Adalimumab, Golimumab, Infliximab 주사제

나) 인터루킨(Interleukin, IL)-12/23 억제제: Ustekinumab 주사제

다) 인터루킨(Interleukin, IL)-23 억제제: Guselkumab 주사제

라) α4β7 인테그린(Integrin) 억제제: Vedolizumab 주사제

마) 스핑고신 1-인산염(Sphingosine 1-phosphate) 수용체 조절제: Ozanimod 경구제

2) 교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지를 권고함.



5. 성인의 중등도-중증 활성 크론병

가. 투여대상(모두 만족)

1) 선행치료

보편적인 치료(Corticosteroid, 면역억제제 등 2가지 이상의 약제)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우, 금기인 경우

- 단, 65세 이상, 심혈관계 고위험군, 악성 종양 위험이 있는 경우에는 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적 제제)에 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 동 약제를 사용하여야 함.

2) 질병활성도CDAI(Crohn’s Disease Activity Index) 220 이상



※ 크론병 활성도(CDAI)

: 아래의 점수를 합산하여 활성도(CDAI: Crohn's Disease Activity Index)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정

(1) 1주에 설사횟수의 합 × 2

(2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5

(3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) × 7

(4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20

(가) 관절염/관절통

(나) 홍채염/포도막염

(다) 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염

(라) 항문열상, 누공 혹은 농양

(마) 기타 누공

(바) 지난주간 37.8℃이상 발열

(5) 설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30

(6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10

(7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6

(8) ((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%)



나. 평가방법

첫 투약 후 24주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 25% 이상 감소된 경우 유지요법을 인정함.



다. 교체투여

1) 다음 약제에 효과가 없거나 부작용으로 지속 투여가 불가능한 경우, 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우 동 약제로 교체투여를 인정함(투여소견서 첨부)

- 다 음 -

가) 종양괴사인자(Tumor necrosis factor, TNF) 억제제: Adalimumab, Infliximab 주사제

나) 인터루킨(Interleukin, IL)-12/23 억제제: Ustekinumab 주사제

다) 인터루킨(Interleukin, IL)-23 억제제: Guselkumab 주사제

라) α4β7 인테그린(Integrin) 억제제: Vedolizumab 주사제

2) 교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지를 권고함.



6. 성인의 활동성 및 진행성 건선성 관절염

가. 투여대상(모두 만족)

1) 각 3개 이상의 압통 관절과 부종 관절

- 1개월 간격으로 2회 이상의 연속 측정 결과여야 함.

2) 선행치료

두 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나, 치료효과가 미흡하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 경우

- 다만, 65세 이상, 심혈관계 고위험군, 악성 종양 위험이 있는 경우 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적 제제)에 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 동 약제를 사용하여야 함.



나. 평가방법

1) 3개월 투여 후 평가(최초 평가): 활성 관절수 30% 이상 감소 시 인정

2) 이후 6개월마다 평가: 최초 평과결과 유지 시 인정



다. 교체투여

1) 다음 약제 투여에도 효과가 없거나 부작용으로 지속 투여가 불가능한 경우, 복약 순응도 개선의 필요성이 있는 경우 동 약제로 교체투여를 인정함(투여소견서 첨부)

- 다 음 -

가) 종양괴사인자(Tumor necrosis factor, TNF) 억제제: Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Golimumab 주사제

나) 인터루킨(Interleukin, IL)-17 억제제: Ixekizumab, Secukinumab 주사제

다) IL-12/23 억제제: Ustekinumab 주사제

라) IL-23 억제제: Guselkumab, Risankizumab 주사제

마) 포스포디에스테라제-4 (Phosphodiesterase-4, PDE4) 억제제: Apremilast 경구제

바) JAK억제제: Tofacitinib 경구제

2) 교체한 약제는 최소 6개월 투여 유지를 권고함.



7. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우에는 최대 30일분까지로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 60∼90일분까지 인정함.



8. 동 약제의 허가사항 중 ‘사용상 주의사항(금기 등)’을 반드시 참고하여 투여하여야 함.



9. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용 시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.



■ 고시 개정 고시번호(시행일자)

고시 제2026-117호(2026.6.1.)



■ 고시 개정 사유

○ 국내·외 허가사항, 교과서, 가이드라인, 임상논문, 학회 (전문가) 의견 등을 참조하여, 중증의 강직성 척추염에서 TNF 억제제 및 IL-17 억제제와 동일한 투여대상 기준을 적용하는 것으로 급여기준 확대하고, 성인의 활동성 및 진행성 건선성 관절염에 Tofacitinib 경구제의 급여기준 확대에 따라 교체투여 약제 추가 명시함.



○ 궤양성 대장염에 Guselkumab 주사제(품명: 트렘피어프리필드시린지 등)가 급여 확대됨에 따라 교체투여 급여기준에 해당 성분명을 추가하고, 급여기준 전반에 걸쳐 가독성 향상을 위한 문구 및 용어 등 정비함.



■ 관련근거

- 식품의약품안전처 허가사항

- Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e, 2025> Chapter 374: Spondyloarthritis - AXIAL SPONDYLOARTHRITIS

- Goldman-Cecil Medicine, 27e, 2024 > Chapter. Spondyloarthritis

- Conn's Current Therapy 2025 > Book Chapter. Oncologic Emergencies

- Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology 12e, 2025 > Chapter 76. Axial Spondyloarthritis

- Ramiro, S. et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann. Rheum. Dis. 82, 19-34(2022)

- Korean treatment recommendations for patients with axial spondyloarthritis(2023)

- Pan American League of Associations for Rheumatology recommendations for the management of axial spondyloarthritis(2023)

- Canadian Rheumatology Association/Spondyloarthritis Research Consortium of Canada Recommendations for the Management of Axial Spondyloarthritis(2025)

- Saudi Clinical Practice Guidelines for Management of Axial Spondyloarthritis Disease(2025)

- Efficacy and safety of upadacitinib in patients with active ankylosing spondylitis (SELECT-AXIS 1): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2/3 trial(van der Heijde D, Song I-H, Pangan AL, et al., Lancet 2019;394:2108？17)

- Upadacitinib in active ankylosing spondylitis: results of the 2-year, double-blind, placebo-controlled SELECT-AXIS 1 study and open？label extension(van der Heijde D, et al., RMD Open 2022;8:e002280. doi:10.1136/rmdopen-2022-002280)

- Efficacy and safety of upadacitinib in patients with active ankylosing spondylitis refractory to biologic therapy: 2-year clinical and radiographic results from the open-label extension of the SELECT-AXIS 2 study(Baraliakos et al. Arthritis Research & Therapy (2024) 26:197 https://doi.org/10.1186/s13075-024-03412-8)

- Tofacitinib for the treatment of ankylosing spondylitis: a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled study(Deodhar A, et al. Ann Rheum Dis 2021;80:1004？1013)

- Efficacy and safety of IL inhibitors, TNF-α inhibitors, and JAK inhibitors in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and Bayesian network meta-analysis(Cong Tian, Ann transel Med 2023 Feb 28:11(4)178. doi: 10.21037/atm-23-195)

- Harrison’s principles of international Medicine. 21e> Chanpter 362. Spondyloarthritis

- Goldman-Cecil Medicine 27th > Chapter 244. Spondyloarthritis

- Goodman&Gilman’s : The pharmacological Basis of Therapeutics 14th > Chapter 75 : Dermatological Pharmacology

- Clinical Management of Psoriatic Arthritis and Psoriasis > Psoriatic arthritis 2

- Laure Gosec et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update

- Laura C.Coates et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis(GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021

- Laura Tucker et al. The 2022 British Society for Rheumatology guideline for the treatment of psoriatic arthritis with biologic and targeted synthetic DMARDs

- Daniel G. et al. Pan American League of association for Rheumatology Recommendations for the Treatment of Psoriatic Arthritis. The Journal of Rheumatology 2024;51;563-76

- Thais Montezuma et al. Effectiveness and safety of biological and target synthetic drugs treatment for psoriatic arthritis: a systematic review with network meta-analysis: 2024

- P Mease et al. Tofacitinib or Adalimumab versus Placebo for Psoriatic Arthritis. 2017

- Dafna D.Gladman et al. Network Meta-Analysis of Tofacitinib, Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, and Apremilast for the Treatment of Psoriatic Arthritis. 2020

- Samantha Sarabia et al. Efficacy and safety of JAK inhibitors in the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis. 2022

- Xiaomei Leng et al. Efficacy and safety of tofacitinib in Chinese patients with active psoriatic arthritis: a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled study. 2022

- NICE(2022)

- SMC(2022)

- PBAC(2023)

- CADTH(2023)



■ 변경 전 고시번호(시행일자)

고시 제2025-102호(2025.7.1.)