건강보험(의료급여)재정 지킴이

부당청구 신고 유형

부당청구 신고 유형

부당청구 신고 유형	내용	신고
입·내원 일수 증일 또는 이중 청구	실제 입원 또는 내원(내방) 사실이 없음에도 입원 또는 내원(내방)하여 진료(투약)한 것으로 청구하거나, 내원(내방)일수를 증일하여 거짓 청구한 경우를 말합니다.	신고하기 신고내역
비급여 대상을 요양급여비용으로 이중 청구 비급여 대상이란?	비급여대상(예: 단순비만, 탈모, 예방접종, 점(사마귀, 기미)제거, 단순포경수술 등)에 대해 진료한 후 그 비용을 수진자 순화용어 환자(수진자) 에게 전액 또는 일부 징수하고 보험청구 가능한 상병을 붙여 일부 또는 전부를 요양급여비용으로 이중청구한 경우를 말합니다. (국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 관련)	신고하기 신고내역
미실시 진료(투약)급여 비용 청구	내원일수를 제외한 진료(예: 처치, 투약, 방사선, 검사, 물리치료 등)에 대하여 실제 실시하지 않고 실시한 것으로 요양급여비용을 거짓청구한 경우를 말합니다	신고하기 신고내역
무자격 의료인 진료비(조제료)청구	의사(약사)가 아닌 자가 진료(조제)를 실시하고 진료(조제)비 등을 청구한 경우를 말합니다.	신고하기 신고내역
의료 인력 관련 거짓청구	심사평가원에 신고한 의사, 약사, 물리치료사 등 의료인력이 실제 근무하지 않거나 신고와 다르게 근무하고 진료(조제)비, 물리치료료 등을 청구한 경우를 말합니다	신고하기 신고내역

주1) 반드시 실명의 제보로써 제보자의 연락처,주소 등이 정확하게 기재 되어야 합니다

주2) 제보자가 해당

요양기관

순화용어

요양기관주: 요양기관이란 피보험자 및 피부양자와 질병·부상 또는 출산 시에 요양급여를 실시하는 곳으로, 「의료법」에 의하여 개설된 의료 기관, 「약사법」에 의하여 등록된 약국, 「약사법」 제72조의 12 규정에 의하여 설치된 한국희귀의약품센터가 있음

에 근무하였거나 근무하는 경우에는 반드시<내부종사자 공익신고>란을 이용하여 주시기 바랍니다

• 거짓청구 등 신고시에는 구체적이고 명확한 근거가 제시되어야 합니다
• 진료 행위와 관련된 의료진과의 마찰, 분쟁 및 의료진의 불친절, 민영보험 관련한 사항(상병 변경 등), 요양급여 내역의 과잉진료 여부 확인요청 등은 접수 대상이 아님을 알려 드립니다.
• 신고자의 신분 및 신고내용에 대하여는 비밀이 보장되며 신고 내용에 대한 검토과정과 처리결과 등은 비공개로 진행 됩니다.