Qué hacemos
Monitoreo y respuesta
Proceso del Servicio de Revisión del Uso de Medicamentos (DUR)
- El médico envía los detalles de la prescripción al Servicio DUR de HIRA antes de emitir la orden al paciente. HIRA enviará un mensaje de advertencia a través de una ventana emergente en la pantalla de la computadora del médico dentro de los 0,5 segundos si existe un factor de riesgo en la prescripción comparado con el historial de medicación del paciente, la lista de medicamentos suspendidos y las reglas de DUR. El médico puede optar entre modificar la prescripción o bien proceder con la prescripción original incluyendo un memo en el que explique por qué el medicamento debería utilizarse de forma excepcional. La información de la prescripción final se envía y almacena en el sistema DUR de HIRA.
- Los farmacéuticos realizan el mismo proceso en la farmacia cuando dispensan los medicamentos. En caso de un mensaje de advertencia, el farmacéutico podrá optar por modificar o bien respetar la orden original tras consultar con el médico. La información de la dispensa final se envía y almacena en el sistema DUR de HIRA.
Servicio del portal de solicitudes de reintegro de prestaciones médicas
Proceso de envío de solicitudes y notificación de resultados
- Los prestadores de salud completan el archivo de solicitud de reintegro de prestación utilizando el software de solicitud acreditado por HIRA. El archivo es inspeccionado por el programa del portal de solicitudes antes de su envío. Si la solicitud pasa el proceso de verificación, se la comprime, encripta y envía directamente a HIRA por Internet con firma digital.
- El archivo de solicitud se verifica mediante la firma digital y se transmite al sistema de enlace de revisión, donde el conjunto de datos se descomprime, desencripta y envía al sistema de revisión.
- Una vez completada la revisión, se genera la notificación del resultado de la revisión, que se comprime, encripta y envía al centro de datos.
- Los prestadores de salud reciben y verifican el resultado de la revisión a través del portal de solicitudes.
Revisión de solicitudes de reintegro de prestaciones médicas
- El proceso de revisión de solicitudes comienza con el envío de la "declaración de solicitud de reintegro de prestación" por parte de los prestadores, la cual contiene información detallada de los servicios médicos prestados y su costo.
- [Verificación electrónica] Todas las declaraciones pasan por un proceso de verificación electrónica que comprueba la precisión de la información básica, como el código de enfermedad, código de solicitud y tarifa del servicio.
- [Revisión electrónica] Combinando la tecnología de la información con el conocimiento especializado del personal de revisión, se realiza una revisión electrónica lógica de seis pasos.
- [Revisión individualizada] Las solicitudes con alta probabilidad de error o que requieren del juicio profesional médico son derivadas al personal correspondiente para una revisión manual. Los casos más complejos son a su vez derivados a revisión por parte de los miembros del comité de revisión, donde expertos se reúnen para analizar el caso.
- [Gestión pospago] En aquellos casos en los que se aprueban conceptos no verificados, HIRA implementa un proceso de revisión adicional pospago con el fin de recuperar los reintegros procesados de forma incorrecta. En caso de que los prestadores o la aseguradora estén en desacuerdo con la decisión de HIRA, pueden apelar aportando material de apoyo.
Evaluación de la calidad procedimiento
- Componentes de la calidad médica
| Categoría | Definición |
|---|---|
| Seguridad del paciente | Proteger a los pacientes de riesgos potenciales que puedan surgir durante el tratamiento |
| Efectividad | Brindar atención médica adecuada a los pacientes basada en el conocimiento médico más reciente |
| Centrado en el paciente | Brindar atención médica que responda a las preferencias, necesidades y valores de los pacientes |
| Conectividad | Coordinar y vincular instituciones médicas y tipos de servicios médicos para un tratamiento adecuado |
| Eficiencia | Maximizar la efectividad de los recursos utilizados y minimizar el desperdicio |
| Equidad en la utilización de la atención médica | Brindar atención de calidad y equitativa sin importar características personales como el género, la edad, el origen, el nivel socioeconómico, etc. |
- Tipo de servicio médico
| Categoría | Definición |
|---|---|
| Atención primaria y gestión de enfermedades crónicas | Servicios médicos de primer contacto para los pacientes bajo tratamiento, incluyendo el manejo de enfermedades crónicas y la gestión continua del estado de salud del paciente |
| Tratamiento intensivo | Servicios médicos brindados a pacientes que requieren tratamiento rápido a corto plazo, incluyendo la atención de emergencias, traumatismos, cirugías, cuidados intensivos y hospitalización |
| Salud mental | Prevención y detección temprana de enfermedades y trastornos mentales, asesoramiento, tratamiento, rehabilitación y reintegración social de personas con discapacidades mentales, y contribución a la mejora de su calidad de vida |
| Rehabilitación | Servicios médicos que ayudan a las personas con discapacidades a realizar actividades diarias de manera independiente (terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional, etc.) |
| Cuidado a largo plazo | Brindar los servicios de enfermería necesarios y ayudar a los pacientes que no pueden realizar actividades diarias por sí solos a vivir de la manera más segura posible |
| Cuidados paliativos y de hospicio | Atención médica destinada a proporcionar una gestión y apoyo integral en las áreas física, psicológica, social y espiritual para pacientes y familias durante el proceso de final de vida |
- Tipo de indicador
| Categoría | Definición |
|---|---|
| Estructura | Un indicador para evaluar si la base de personal, las instalaciones, etc., está bien establecida para brindar servicios médicos adecuados |
| Proceso | Un indicador relacionado con las actividades del personal médico durante todo el proceso de prestación de servicios médicos |
| Resultado | Un indicador relacionado con el resultado de la prestación de servicios médicos, como la cantidad de utilización médica y el estado de salud de los pacientes después de recibir servicios médicos |
Proceso de investigación in situ
- Durante el proceso de revisión y evaluación, HIRA puede solicitar una investigación de aquellos prestadores con probabilidad de reclamar el reintegro de cargos indebidos. Asimismo, otros organismos (Comisión de Derechos Civiles y Anticorrupción, Fiscalía) pueden solicitar la investigación de aquellos prestadores con probabilidad de reclamar el reintegro de cargos indebidos o que han reclamado reintegros indebidos.
- Se establece un plan de investigación razonable considerando la urgencia y eficiencia. Se realiza un proceso de recálculo de ajuste para los pagos efectuados durante el período objeto de investigación, basado en las declaraciones de los prestadores. A partir de este proceso de recálculo, se definen los detalles del curso de acción administrativa apropiada.
- HIRA también publicará la lista de prestadores que registran reclamos indebidos o ilegales cuando cumplan ciertos criterios.
- El siguiente paso será la gestión posterior del acatamiento de las medidas administrativas, como la suspensión del servicio, por parte de los prestadores.
Proceso de verificación de aranceles médicos
- Los pacientes pueden solicitar a HIRA la verificación de los aranceles médicos que cobran los prestadores por servicios no cubiertos por el seguro de salud nacional.
- Cuando los pacientes soliciten una verificación, HIRA podrá obtener material complementario del prestador y proceder al análisis y revisión (si fuese necesario, se someterá el caso al Comité de Revisión y Evaluación de Atención Médica). Los resultados serán notificados al paciente y al prestador.
- El prestador verificará el resultado y reembolsará los cargos extras al paciente.
