Elaboración de normas
Proceso de gestión de tratamientos médicos
- El prestador de salud solicita cobertura del NHI para un tratamiento que ha sido aprobado en términos de seguridad y eficacia. HIRA evalúa su posibilidad de sustitución y relación costo-efectividad a fin de determinar la inclusión del servicio en el paquete de prestaciones y decidir la tarifa de reintegro por el servicio.
- Con el fin de revisar el objetivo y rango de reintegro, HIRA realiza una investigación de estudios clínicos nacionales e internacionales, bibliografía, datos básicos y opiniones de profesionales. Las reglas de reintegro (por ejemplo, cuántas veces estará cubierto en el NHI) se determinan en función de la necesidad del servicio, su efectividad clínica, relación costo-efectividad, etc.
- La escala de valores relativos se revisa cuando se producen cambios en los componentes de dicho valor.
Proceso de gestión de suministros médicos
- El fabricante o importador solicita cobertura del NHI para un suministro médico que ha sido aprobado en términos de seguridad y eficacia. HIRA evalúa su posibilidad de sustitución y relación costo-efectividad a fin de determinar la inclusión del servicio en el paquete de prestaciones y el precio máximo de dicho material. Algunos de estos materiales se reintegran con ciertas limitaciones en términos de enfermedad aplicable, cantidad de material utilizado y otras condiciones.
- La lista de suministros médicos cubiertos se debe reevaluar regularmente (una vez cada 3 años) a fin de mejorar la eficiencia en la gestión.
- Los fabricantes e importadores pueden solicitar una reevaluación en caso de discrepancias respecto al resultado. Dicha solicitud será analizada por un organismo independiente.
Proceso de gestión de medicamentos
- El fabricante o importador solicita cobertura del NHI para un medicamento que ha sido aprobado en términos de seguridad y eficacia. El Comité de Evaluación de Prestaciones Farmacéuticas de HIRA evalúa la eficacia clínica y relación costo-efectividad del medicamento a fin de determinar su inclusión en el paquete de prestaciones.
- El precio del nuevo medicamento cubierto se determina mediante negociación entre la empresa farmacéutica y NHIS. El precio de un genérico se determina en función de una fórmula proporcional al precio del medicamento original.
- Las reglas de prestación de un medicamento cubierto (ingrediente) se determinan para todo el rango permitido o parte del rango con ciertas restricciones.
- Para incrementar la tasa de cobertura de medicamentos nuevos, el valor de los medicamentos cubiertos se revisa regularmente. La condición de un medicamento como cubierto puede estar sujeta a cambios o bien eliminarse del paquete de prestaciones si su eficacia clínica resulta ser insignificante.
