Monitoreo y respuesta
Proceso del Servicio de Revisión del Uso de Medicamentos (DUR)
- El médico envía los detalles de la prescripción al Servicio DUR de HIRA antes de emitir la orden al paciente.
HIRA enviará un mensaje de advertencia a través de una ventana emergente en la pantalla de la computadora del
médico dentro de los 0,5 segundos si existe un factor de riesgo en la prescripción comparado con el historial
de medicación del paciente, la lista de medicamentos suspendidos y las reglas de DUR. El médico puede optar entre modificar
la prescripción o bien proceder con la prescripción original incluyendo un memo en el que explique por qué el medicamento debería
utilizarse de forma excepcional. La información de la prescripción final se envía y almacena en el sistema DUR de HIRA.
- Los farmacéuticos realizan el mismo proceso en la farmacia cuando dispensan los medicamentos. En caso de un mensaje de advertencia,
el farmacéutico podrá optar por modificar o bien respetar la orden original tras consultar con el médico. La información de la dispensa
final se envía y almacena en el sistema DUR de HIRA.
Servicio del portal de solicitudes de reintegro de prestaciones médicas
Proceso de envío de solicitudes y notificación de resultados
- Los prestadores de salud completan el archivo de solicitud de reintegro de prestación utilizando el software de solicitud acreditado por HIRA. El archivo es inspeccionado por el programa del portal de solicitudes antes de su envío. Si la solicitud pasa el proceso de verificación, se la comprime, encripta y envía directamente a HIRA por Internet con firma digital.
- El archivo de solicitud se verifica mediante la firma digital y se transmite al sistema de enlace de revisión, donde el conjunto de datos se descomprime, desencripta y envía al sistema de revisión.
- Una vez completada la revisión, se genera la notificación del resultado de la revisión, que se comprime, encripta y envía al centro de datos.
- Los prestadores de salud reciben y verifican el resultado de la revisión a través del portal de solicitudes.
Revisión de solicitudes de reintegro de prestaciones médicas
- El proceso de revisión de solicitudes comienza con el envío de la "declaración de solicitud de reintegro de prestación" por parte de los prestadores, la cual contiene información detallada de los servicios médicos prestados y su costo.
- [Verificación electrónica] Todas las declaraciones pasan por un proceso de verificación electrónica que comprueba la precisión de la información básica, como el código de enfermedad, código de solicitud y tarifa del servicio.
- [Revisión electrónica basada en IA] Combinando la tecnología de la información con el conocimiento especializado del personal de revisión, se realiza una revisión electrónica lógica de siete pasos basada en inteligencia artificial.
- [Revisión individualizada] Las solicitudes con alta probabilidad de error o que requieren del juicio profesional médico son derivadas al personal correspondiente para una revisión manual. Los casos más complejos son a su vez derivados
a revisión por parte de los miembros del comité de revisión, donde expertos se reúnen para analizar el caso.
- [Gestión pospago] En aquellos casos en los que se aprueban conceptos no verificados, HIRA implementa un proceso de revisión adicional pospago con el fin de recuperar los reintegros procesados de forma incorrecta.
En caso de que los prestadores o la aseguradora estén en desacuerdo con la decisión de HIRA, pueden apelar aportando material de apoyo.
Evaluación de calidad
- Los conceptos se seleccionan según su prioridad y se realizan evaluaciones preliminares. La decisión final respecto a la selección de conceptos corresponde al Ministerio de Salud y Bienestar.
El plan de evaluación se publica en el sitio web y redes sociales de HIRA dos meses antes de la evaluación real.
- Para la evaluación, se recolectan los datos necesarios, que incluyen historias clínicas, información sobre recursos de prestadores de salud (personal, instalaciones, equipos) y datos de fallecimientos.
- Los datos recabados son sometidos a una prueba de credibilidad a fin de verificar la calidad de la información. A partir de estos datos, se generan tendencias de tratamiento, resultados de indicadores ajustados
al riesgo y una puntuación compuesta. El Comité de Evaluación Central y el organismo asesor experto toman la decisión final con respecto al prestador en cuestión, indicadores y estándares de evaluación, estandarización de puntuación compuesta, valor ponderado, sección publicada, etc.
- Los resultados de la evaluación se publican en el sitio web de HIRA. El público puede utilizar a esta información a la hora de elegir prestadores y los resultados también se utilizan en el programa de pago por desempeño.
Proceso de investigación in situ
- Durante el proceso de revisión y evaluación, HIRA puede solicitar una investigación de aquellos prestadores con probabilidad
de reclamar el reintegro de cargos indebidos. Asimismo, otros organismos (Comisión de Derechos Civiles y Anticorrupción, Fiscalía)
pueden solicitar la investigación de aquellos prestadores con probabilidad de reclamar el reintegro de cargos indebidos o que han reclamado reintegros indebidos.
- Se establece un plan de investigación razonable considerando la urgencia y eficiencia. Se realiza un proceso de recálculo de ajuste para los pagos efectuados
durante el período objeto de investigación, basado en las declaraciones de los prestadores. A partir de este proceso de recálculo, se definen los detalles del
curso de acción administrativa apropiada.
- HIRA también publicará la lista de prestadores que registran reclamos indebidos o ilegales cuando cumplan ciertos criterios.
- El siguiente paso será la gestión posterior del acatamiento de las medidas administrativas, como la suspensión del servicio, por parte de los prestadores.
Proceso de verificación de aranceles médicos
- Los pacientes pueden solicitar a HIRA la verificación de los aranceles médicos que cobran los prestadores por servicios no cubiertos por el seguro de salud nacional.
- Cuando los pacientes soliciten una verificación, HIRA podrá obtener material complementario del prestador y proceder al análisis y revisión
(si fuese necesario, se someterá el caso al Comité de Revisión y Evaluación de Atención Médica). Los resultados serán notificados al paciente y al prestador.
- El prestador verificará el resultado y reembolsará los cargos extras al paciente.
