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홈수가제도개요 및 체계
개요
수가제도 개요
- 건강보험 행위별수가제(fee-for-service)는 의료기관에서 의료인이 제공한 의료서비스 (행위, 약제, 치료재료 등)에 대해 서비스 별로 가격(
)을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 채택하고 있다.
또한, 행위별수가제의 보완 및 의료자원의 효율적 활용을 위하여 「질병군별 포괄수가제(DRG)」와 「정액수가제(요양병원, 보건기관 등)」도 병행하여 실시하고 있다.
수가 보상방법 변천
- 행위별수가제를 근간으로 의료보험 초창기부터 현재까지 변천과정은 아래와 같다.
- 점수제
- 금액제
- 상대가치제
진료수가 산출구조
진료수가 산출구조
수가금액=상대가치점수x유형별 점수당 단가(환산지수)
※ 진료수가는 진료행위 별로 분류된 각 수가항목별 점수에 요양기관 유형별 환산지수(점수당 단가)를 곱하여
금액으로 나타낸다.
상대가치점수
- 의료행위(요양급여)에 소요되는 시간ㆍ노력 등의 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 발생빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 가치를 의료행위 별로 비교하여 상대적인 점수로 나타낸 것
- 상대가치점수의 구성요소
| 업무량(의료서비스) | 주시술자(의사, 약사)의 전문적인 노력에 대한 보상으로 시간과 강도를 고려한 상대가치 |
|---|---|
| 진료비용 (임상인력ㆍ의료장비ㆍ치료재료) |
주시술자(의사)를 제외한 보조의사, 간호사, 의료기사 등 임상인력의 임금, 진료에 사용되는 시설과 장비 및 치료재료 등을 고려한 상대가치 |
| 위험도 (의료분쟁해결비용) |
의료사고 빈도나 관련 비용조사를 통하여 의료사고 관련 전체비용을 추정하고, 진료과별 위험도를 고려한 상대가치 |
환산지수(점수당 단가)
상대가치점수를 금액으로 바꾸어주는 지표
연도별 점수당 단가
상대가치체계 도입과정 등 상세내역
상대가치점수 개정
- 상대가치점수 개정사업
- 1차 개정
- ※ 상대가치점수 전면 개정시 급격한 점수 조정으로 인한 혼란 방지를 위해 새로운 상대가치점수를
20%씩 5개년 동안 단계적 반영
- ※ 상대가치점수 전면 개정시 급격한 점수 조정으로 인한 혼란 방지를 위해 새로운 상대가치점수를
- 2차 개정
- ※ 5년간 적용한 1차 개편과 달리 행위 유형간 조정과 재정투입을 고려하여 1년 단축한 25%씩
4개년 동안 단계적 반영
- ※ 5년간 적용한 1차 개편과 달리 행위 유형간 조정과 재정투입을 고려하여 1년 단축한 25%씩
- 3차 개정
수가체계 및 구성
수가 제정
- 1977.7.1 의치과 수가 제정
- 1984.11.1 한방 수가 제정
- 1989.10.1 약국 수가 제정
수가 체계
- 1977.7 9장으로 시작
- 1989.7 13장으로 변경
- 1999.11 16장으로 변경
- 2002.1 제2편 '질병군 및 그 상대가치점수' 신설
- 2006.6 제1편 17장으로 변경
- 2008.1 제3편 '요양병원 급여 목록 및 상대가치점수' 신설
- 2012.7 제1편 18장으로 변경
- 2015.7 제4편 '완화의료 급여비급여 목록 및 급여 상대가치점수' 신설
- 2016.1 제1편 19장 '응급의료수가' 신설
- 2019.3 제1편 20장 '치과의 교정치료료' 신설
- 2022.2월 기준 총 4편 15부 30장 구성
- (1) 제1편 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수
- (2) 제2편 질병군 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수
- (3) 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수
- (4) 제4편 호스피스, 연명의료중단등결정 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치 점수
최종수정일 : 2022.03
행위목록수
행위목록수
1977년부터 현재까지 수가 항목은 10배 이상 증가하여 9,205항목(2022.2 기준)에 이른다.
연도별 행위 급여, 비급여 목록수
행위 분류(장)별 이력
*『 건강보험요양급여비용 』 책자는 우리원 e-book 서비스에서 제공중입니다.
요양기관종별가산율
도입목적
- 건강보험 행위별 수가는 요양기관 종별 규모에 따라 시설, 인력, 장비 등의 투자비용 등을 고려하여 1977.7.1 의료보험 도입 당시부터 요양기관 종별로 가산율을 적용하여 왔다.
변천 과정
(단위 : 항목)
| 구분 | 1977. 7.1 |
1979. 1.1 |
1981. 6.15 |
1989. 7.1 |
1994.7.1 (1994.8.1) |
1995. 4.1 |
1998. 7.1 |
2000. 4.1 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 종합 병원 |
서울 | 20 | 20 | 20 | 종합 전문 |
30 | 30 | 30 | 30 | 30 |
| 대도시 | 16 | |||||||||
| 중소도시 | 12 | 16 | 종합 병원 |
23 | 23 | 23 | 23 | 25 | ||
| 농어촌 | 8 | |||||||||
| 병원 | 서울 | 10 | 10 | 10 | 13 | 15 | 15 | 17 | 20 | |
| 대도시 | 8 | |||||||||
| 중소도시 | 6 | 6 | ||||||||
| 농어촌 | 4 | |||||||||
| 의원 | 서울 | 4 | 10 | 4 | 7 | 9 | 10 | 13 | 15 | |
| 대도시 | 2 | |||||||||
| 중소도시 | - | 6 | ||||||||
| 농어촌 | - | |||||||||
| 비고 | 요양기관 종별 지역적 차이 고려 |
지역구분 축소 |
지역구분 폐지 |
종합전문요양기관 분리 |
소규모 병원 및 의원 상향 조정 | |||||
- 주1) 대도시는 인구 50만 이상, 중소도시는 인구 50만 미만, 농어촌은 인구 5만 미만임
- 주2) 2010.1.31부터 의료법 개정에 의해 "종합전문요양기관"은 "상급종합병원"으로 명칭 변경
최종수정일 : 2012.12
본인부담제도
건강보험 본인부담제도
- 건강보험 환자가 의료이용 시 부담하는 비용은 본인일부부담 ㆍ 전액본인부담 ㆍ 비급여 항목들의 금액으로 구성
본인일부부담제도 종류
* 현행 본인일부부담은 환자가 비용을 분담하는 방식에 따라 정률제, 정액제, 본인부담 상한제로 구분함
- 정률제는 의료비용의 일정비율을 환자가 부담하는 방식
- 정액제는 의료서비스의 총금액 중 일정 금액만을 환자가 부담하는 방식
- 본인부담상한제는 환자가 1년 동안 부담하는 금액에 대한 상한선을 설정하고 상한선을 초과하는 진료비는 보험자가 부담하는 방식
- 본인일부부담금은 요양기관 종별, 지역, 총금액 정도에 따라 그 비율이나 금액을 달리 적용하는 등 계속 변화되어 왔으며,입원부담률은 20%를 적용함.
입원 본인 부담률
1977년 의료보험제도 초기 피보험자 20%, 피부양자 30%로 시작하였으며, 1979년부터 현재까지 환자의 자격 불문 모든 요양기관이 20% 부담을 유지하고 있음
| 시행시기 | 입원본인부담률 | 관련근거 |
|---|---|---|
| 1977.1.1 | 피보험자 : 20% 이내 피부양자 : 30% 이내 |
의료보험법시행령 (대통령령 제8487호) |
| 1979.7.1 ~ 현재 | 진료비의 20% | 의료보험법시행령 (대통령령 제9411호) |
입원부담률 예외 적용
건강보험 보장성 정책이 확대 지속됨에 따라 별도의 부담률 형태가 운영됨.
| 시행일 | 내용 | 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1998.10.7 | 고가특수의료장비 | 외래부담률 | 고가장비이용에 따른 병원 수익구조 개선 (MRI, PET 급여등재에 따라 추가) |
| 2005.1.1 | 자연분만 조산아, 저체중출생아, 신생아 집중치료실 환자 |
면제 | 출산장려 |
| 2005.9.1 | 암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자 | 10% | 중증환자 보장성강화 |
| 2009.12.1 | 암환자 | 5% | |
| 2010.1.1 | 뇌혈관, 심장질환자 | 5% | |
| 2006.1.1 | 6세 미만 소아 | 면제 | 출산장려 및 아동의료 비용 경감 |
| 2008.1.1 | 10% | 도덕적 해이로 본인부담률 상향조정 | |
| 2009.7.1 | 희귀난치질환자 입원진료 확대 | 10% | 중증환자 보장성강화 |
| 2010.1.1 | 결핵환자 | 10% | 중증환자 보장성 강화 |
| 2010.7.1 | 중증화상 환자 | 5% | 중증화상환자 의료비 부담을 경감 |
| 2011.4.1 | 결핵환자 | 10% 중 1/2국고지원 | |
| 2014.9.1 | 상급종합병원 일반입원실 및 정신과 폐쇄병실의 4인실 이용 시 입원료 | 30% | |
| 2015.2.1 | 뇌혈관질환자(뇌출혈) | 5% | 중증환자 보장성 강화 |
| 2015.7.1 | 고위험임산부 | 10% | 출산장려 |
| 2016.1.1 | 중증외상환자 | 5% | 중증환자 보장성 강화 |
| 2016.7.1 | 뇌혈관질환자(뇌경색) | 5% | 중증환자 보장성강화 |
| 제왕절개환자 | 5% | 출산장려 | |
| 결핵치료중인 결핵환자 | 면제 | 중증환자 보장성 강화 | |
| 2016.9.23 | 격리입원 시 입원료 | 10% |
외래 본인부담률
1977년 요양기관 종별 불문 피보험자 30%, 피부양자 40%로 시작해서 1986년 의원급 소액 외래 진료비 정액제가 실시되었고, 2007.8.1 ~ 현재까지 65세 이상 노인 진료비 정액제를 제외하고는 원칙적으로 정률제를 시행함
| 시행일 | 요양기관 종류 | 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1977.7 | 전체 | 피보험자 : 40% 이내 피부양자 : 50% 이내 |
피보험자와 피부양자의 본인부담률 차등 |
| 1979.7 | 전체 | 30% 이내 | 피보험자와 피부양자간의 차등률 폐지 (종별, 보험자격 불문 동일) |
| 1980.5 | 병원, 종합병원 | 30~50% 이내 | 병원급 이상의 본인일부담률을 의원과 차등화 - 종합병원 집중현상 해소 |
| 1986.1 | 의원 | 정액제 도입 | 적용 상한액 10,000원 (처방전 발생시 8,000원 이하) |
| 종합병원, 병원 | 진찰료 전액본인부담 진찰료 외 진료비 50~55% |
중소병원 기피현상 해소 | |
| 1988.10 | 군지역 종합병원, 병원 | 정액제 도입 | 시지역과 정률제 별도적용 - 중소병원 기피현상 심화 방지 - 군지역 병원 경영상태 고려 |
| 2000.7.1 | 전체 | 정액 본인부담 경감대상 조정 [70세 → 65세 이상] 정액제 본인부담액 상향조정 |
노인의료비용 부담 경감 의약분업에 따라 진찰료ㆍ처방료 통합에 따라 진료비상승 반영 |
| 2001.7.1 | 전체 |
|
건강보험재정안정대책에 따라 진찰료, 조제료 수가 인상 및 진찰료 처방료 통합에 따라 조정필요 |
| 2007.8.1 | 군지역 병원, 종합병원, 의원 전체 |
|
경증 및 소액진료비환자에 대한 보험재정 절감액을 보장성강화 투입 |
| 2009.7.1 | 종합전문요양기관 | 50% → 60% | 대형병원 이용에 따른 의료자원 활용의 비효율성 개선 |
- 주1) 2010.1.31부터 의료법 개정에 의해 "종합전문요양기관"은 "상급종합병원"으로 명칭 변경
현행 외래 본인부담률
| 기관종별 | 본인부담률 |
|---|---|
| 상급종합병원 | 진찰료 + 진찰료 제외 진료비의 60% |
| 종합병원 | 동지역 : 50%, 읍면지역 : 45% |
| 병원급 | 동지역 : 40%, 읍면지역 : 35% |
| 의원급 | 30% (단 65세 이상인 경우에는 15,000원 이하 시 1,500원 정액 적용) |
- 주1) 의약분업 예외환자가 병원급 이상에서 진료받은 경우 약제비는 총진료비에서 분리하여 30% 적용
- 주2) 6세 미만 아동은 성인 본인부담률의 70% 적용
외래 본인부담률 예외 적용
| 시행일 | 내용 | 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1983.10 | 인공신장투석 또는 복막관류술 본인부담 경감을 시작으로 산정특례제도 시작 | 20% | 이후 2016년 7월까지 총 164개 질환으로 증가 |
| 2009.7.1 | 희귀난치질환자 | 10% | 중증환자 보장성강화 |
| 2005.9.1 | 암환자 | 10% | |
| 2009.12.1 | 5% | ||
| 2010.7.1 | 중증화상 환자 | 5% | |
| 2011.4.1 | 결핵환자 | 10%중 1/2국고지원 | 중증환자 보장성 강화 |
| 2012.4.1 | 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11) 환자 중 절차,방법에 따라 의원이용시 | 진찰료 20%+진찰료 제외 진료비 30% | 재진진찰료 본인부담률 경감제도(의원급 만성질환관리제도)시행 |
| 2016.7.1 | 결핵치료중인 결핵환자 | 면제 | 중증환자 보장성 강화 |
| 2017.1.1 | 조산아 및 저체중아 | 10% | 출생일로부터 3년간 |
| 임산부 | 20%씩 경감 | ||
| 2017.10.1 | 18세 이하 아동의 치아홈메우기 외래진료 |
10% | |
| 보조생식술 진료시 | 30% | 건강보험 중기보장성 강화 (난임가정 지원 강화) | |
| 2018.1.23 | 일반검진(고혈압,당뇨)확진 진찰 및 검사 ※ 의원 및 병원만 해당 |
0% | 국민건강보험 보장성 강화 |
| 2018.7.1 | 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(아1, 아2) |
상종 40% 종병 30% 병원 20% 의원 10% (단, 6세미만 21%) |
|
| 노인 임플란트 본인부담 인하 | 30% (입원,외래동일) |
건강보험 중기보장성 강화 (난임가정 지원 강화) | |
| 2019.1.1 | 1세미만 영유아 외래 본인부담경감 |
상종 20% 종병 15% 병원 10% 의원 5% |
|
| 조산아 및 저체중아 (출생~3세까지) |
1세 미만 5~10% 1세 이상 10% |
||
| 2019.4.8 | 한방 추나요법 본인부담률 | 해당비용의 50% 또는 80% |
|
| 2020.1.1 | 조산아 및 저체중출생아 (출생~5세까지) |
5% | 연령 확대(3세 → 5세) 및 본인부담률 경감 |
최종수정일 : 2020.1
건강보험보장성강화
건강보험 급여 확대 등 정책지원
- 국민의 의료수요 요구 및 가계의 경제적 부담 경감 등을 위해 지속적인 급여범위 확대 및 적정진료 보장을 통해 사회안전망으로서의 건강보험 역할을 재정립하였다
보험급여 범위의 확대
- 요양급여기간 확대
- 의료보험제도 시행 초기에는 동일 상병에 대해 180까지만 급여적용하였으나, 1995년부터 연간 30일씩 급여 기간을 연장하여 2000.7월부터 급여기간 제한을 전면 폐지하였으나, 2002년 의료서비스의 남용을 방지하기 위해 다시 연간 요양급여일수를 365일로 제한하여 실시하였으며 불가피한 사유에 한해 예외를 두었다. 2006년 예외자가 97%에 달하며 요양급여일수 상한제를 폐지하였다.
- 의료기관 이용절차 개선
- 급여범위의 확대
- 고가의료장비
- 임신ㆍ분만 관련
- 장애인 보장구
- 기타 급여범위 확대
- 본인부담금 경감
- 노인 본인부담금 경감
- 본인일부부담금 산정특례
- 암환자 등 중증질환자
- 6세미만 아동 및 신생아 본인부담금 경감
- 본인부담상한제
- 의약분업 예외환자
최종수정일 : 2019.4
