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요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 불필요한 건강보험재정 누수 방지

현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 확인ㆍ조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 실시하는 보건복지부장관의 행정조사이다.

현지조사 업무 처리 절차

• 부당청구 인지는 건강보험심사평가원의 요양급여 비용 심사ㆍ평가 과정 및 대외기관의 의뢰 등 다양한 경로를 통하여 이루어진다.
• 거짓ㆍ부당청구의 개연성, 규모ㆍ정도, 조사의 필요성, 시급성 등을 감안하여 현지조사 대상기관을 선정하고 조사하며, 요양기관의 거짓ㆍ부당청구 내역이 확인되면 이에 따른 부당금액을 산출하고, 만일 행정처분 기준에 부합할 경우 행정처분을 실시한다.
• 또한, 일정한 기준에 부합한 경우 거짓청구 요양기관의 명단을 공표하고, 요양기관이 업무정지 등의 행정처분을 정확하게 받고 있는지 여부를 확인하기 위하여 사후관리를 실시한다.

• 부당청구 인지 - 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 검경찰 등 대외기관, 민원 제보 등
• 현지조사 - 대상기관 선정, 조사 실시, 정산 심사, 의견 청취, 행정 처분
• 사후관리 - 타법 위반 통보, 고발 및 공표, 이행실태 점검, 행정 쟁송 지원

운영 성과

• 요양기관의 거짓ㆍ부당 청구 예방 및 건강보험 재정 누수 방지
• 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도
• 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 요양기관을 보호