- 서울지원 심사평가2부
- 2013-05-31
- 1,827
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＜의협신문＞(2013.5.30) 「“겁도없이 민원을 넣어?” 심평원 ‘보복삭감’논란 - 불친절 민원 제기한 의사, 평소보다 10배 삭감...의원협회 “상상못할 몰상식”- 」기사내용에 대한 해명자료입니다. |
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□ 기사내용
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○ 심평원 직원의 불친절한 태도를 지적하는 민원을 제기했다는 이유로 보복 삭감 당했다는 주장이....(중략) 의원협회는 “ 해당 심평원 직원들이 준공무원이라고는 도저히 상상할 수 없는 탈법적이고 몰상식한 행태를 확인했다”며 ...(이하생략) |
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○ 동 사안은 A의원에서 진료 받은 환자가 제기한 ‘진료비확인’ 처리 과정에서 임의비급여가 확인되었고, 동 기관의 검사비용 청구가 동일규모․표시과목 요양기관의 평균치 보다 약 2배 정도가 높은 경향을 보임에 따라 정밀심사 대상에 포함되었음. 또한, 1회 내원하여 다종검사(20~40종)를 실시하는 진료경향을 보여 의학적 타당성을 확인할 필요가 있었고, 심사위원의 전문의학적 자문을 받아 처리한 건으로 보복 삭감은 전혀 있을 수 없음을 밝힙니다. ＜ 세부내용 : 아래참조 ＞ |
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○ 심평원은 2013.5.30일자 인터넷 의협신문에 보도된 “직권남용 및 진료비 보복 삭감“을 했다는 주장의 기사는 사실이 매우 왜곡된 것으로, 문제가 된 A의원에 대한 진료비심사 등 처리경과에 대해 다음과 같은 입장을 밝혔다
① 지난 1월, 치과 치료 중 출혈이 있어 A의원에 내원하여 혈액검사, 소변검사를 받은 환자로부터 비급여로 지불한 검사료가 적법한 지에 대한 진료비 민원이 접수되었다.
심평원은 환자로부터 제기된 민원처리를 위해서 필수적으로 요구되는 진료기록부 등 관련 자료를 A의원에 요청하게 되었고, 자료요구와 관련하여 해당의원 원장 및 행정실장으로부터 수차례에 걸쳐 유선 항의가 있었다.
A의원은 자료를 왜 보내야하는지를 물으며, 심사 시 삭감되는 검사를 비급여로 정당하게 받았다며 수차례에 걸쳐 자료요청 등이 부당함을 주장하였고, 심평원 담당직원이 이를 설명하는 과정에서 불친절하다는 민원을 제기하였다.
민원 담당차장은 A의원 원장 및 행정실장에게 전화하여 직원 불친절에 대하여 사과하였고, 직원이 임신초기로 예민한 상태에서 발생된 일임을 이해하여 줄 것과 직원에 대한 교육을 철저히 하는 등의 조치를 취하겠다는 의사를 전달하였고, 아울러 민원 취하도 정중하게 부탁하였고, 담당 직원도 병원측에 정중히 사과의 뜻을 전달하였다.
그 후 심평원에서는 A의원에서 진료 받은 환자로부터 제기된 진료비민원에 대한 진료기록부 등을 검토한 결과, LDL 콜레스테롤검사 등을 임의비급여로 징수한 것이 확인되어 환자에게 과다 징수금액을 환불하도록 안내하였다
또한, 검사비용의 임의비급여 사례가 확인됨에 따라 동 기관의 검사비용 청구가 적정한 지에 대해 확인하였다.
② 동 기관은 검사비용이 동일 규모․표시과목 요양기관의 평균치 보다 약 2배정도가 높았고, 1회 내원하여 다종 검사(20종~ 40종)를 실시하는 진료경향을 보여, 심평원은 2012년에도 두 차례에 걸쳐 검사 실시는 단계적이고 선별적으로 하여 줄 것을 안내하였다.
2013년 1월 A의원의 진료분 중 검사관련 의학적 타당성을 확인하기 위하여 일부건의 진료기록부 등을 요청(지급보류)하였으며, 자료가 제대로 제출되지 않아 4차에 걸쳐 자료요청 문서를 발송하였다. 4차 요청 시 해당의원에서 자료제출의사가 없음을 밝힘에 따라 진료기록부를 참고하여 처리 하겠다는 안내를 하고 전문의학적 자문을 받아 심사처리 하였다.
이에 따라 2013년 3월과 4월 진료비청구내역에 대한 정밀심사가 필요하였으며 다종 검사를 청구한 59건을 심사위원에게 자문을 의뢰하기 위하여 보류하였고, 내과 심사위원의 전문의학적 자문을 받아 심사처리 하였다.
③ 요양급여의 기준에 관한규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조1항 관련)에서 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정하고 있으며 특히, 각종 검사는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 규정하고 있다.
진단 및 치료에 필요한 각종 검사는 환자의 과거력, 증상과 상태 등을 자세히 관찰한 후 필요한 1차 검사를 실시하고 검사결과에 이상이 있는 경우에 정밀검사 등 단계적 검사시행이 필요하다.
현재 A의원의 2013년 3월과 4월 진료분의 검사료 심사조정 건에 대한 이의신청이 접수된 상태이므로 진료기록부와 검사결과지 등을 검토하여 처리할 예정이다.
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