- 치료재료등재부
- 2018-09-06
- 4,817
- 건강보험중기보장성강화계획(14~18)에 따른 치료재료 별도보상신청안내 첨부파일 다운로드
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건강보험 중기보장성 강화 계획(‘14~‘18)에 따라 급여전환을 검토 중인 구순구개열의 구순비교정술에 사용하는「Nasal retainer」와 병적 고도비만의 위밴드수술에 사용하는 「위밴드」의 별도보상 검토를 위해 신청서류 및 절차를 다음과 같이 안내합니다.
- 다 음 -
가. 대상품목(제품 상세설명은 ‘첨부파일’ 참조)
(1) Nasal retainer (Nostril retainer)
(2) 위밴드
나. 신청자
○ 대상품목 취급 수입업자 또는 제조업자
다. 신청시 제출자료
(1) 행위료 포함 치료재료 별도보상 신청서
○ 서식과 작성요령은 ‘붙임2~4’에 따름
(2) 구비서류
○ 제조(수입)품목허가증(신고서)
○ 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료
○ 비용ㆍ효과에 관한 자료
○ 국내외의 사용현황에 관한 자료(제외국 보험등재 여부 및 가격포함)
○ 구성·부품 내역에 관한 자료 및 제품설명서
○ 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 (자료가 있는 경우에 한하여)
(3) 기타 보완자료
○ 국내유통현황
- 최근 3년간(‘16~’18.8월) 월별 유통현황을 ‘붙임4’ 서식(EXCEL)에 작성, 근거자료(요양기관 거래명세표) 첨부
○ 수입내역
- 최근 3년간(‘16~’18.8월) 수입내역을 ‘붙임4’ 서식(EXCEL)에 작성, 근거자료(수입신고필증 등 원가자료) 첨부
라. 제출기한
2018년 9월 28일
마. 제출방법
웹 또는 서면제출
바. 제출처
○ (웹 접수시) 홈페이지 요양기관 업무포털 서비스 → 신청 및 자료제출 → 치료재료평가신청 → 별도산정 신청
○ (서면 접수시) 서울시 서초구 효령로 304, 국제전자센터 20층, 건강보험 심사평가원 급여등재실 치료재료등재부
(문의: 02-2023-1058, 1059)
- 담당부서
- 문의전화
- 팩스
- 담당자
- 수정일
