- 홍보실
- 2003-01-17
- 2,051
건강보험심사평가원(원장 신영수)은 현재 운영하고 있는 청구건별 심사시스 템의 한계상황을 획기적으로 개선하기 위해 금년 4월부터 요양기관별 종합 심사 등을 병행하는 "급여적정성 종합관리제"를 도입하여 실시한다.
급여적정성 종합관리제를 실시하는 배경은 진료비용과 진료량의 지속적인 증가와 더불어 연간 6억건을 상회하는 과다한 심사물량에 대해 현행 진료비 청구 명세서건별 심사시스템으로는 효과적으로 대처할 수 없기 때문이다.
또한 동일과목, 동일상병에 있어서도 의료의 질과 비용편차가 상존하고 진료의 질에 대한 포괄적인 관리와 요양급여비용 증가 등에 대한 변화의 관리 기능이 취약하여 이를 개선하기 위한 것이다.
급여적정성 종합관리제는 요양기관의 진료행태와 진료비 구성항목 등을 측 정하고 평가하는 종합 지표인 진료비고가도(CI)지표(동일상병 진료에 소요 되는 총비용 및 각 항목별 비용의 고가도를 표시하는 지표)를 개발하여 요 양기관 단위별로 심사?평가?현지방문 교육 등을 종합적으로 실시하는 다 각적인 총괄관리를 의미한다.
이러한 종합관리제 실시로 현행 청구건별/양적 심사가 점진적으로 요양기 관 단위별 질적 총괄관리로 바뀌게 되며 이렇게 될 경우 그 간의 일방적? 사후진료비 심사조정이 사전조율과 예방기능으로 전환되어 진료비 적정화 와 요양기관의 자기개선 유도에 큰 역할을 할 것이다.
심평원은 종합관리제 실시를 위해 금년 1월?3월까지 그 실시기반을 설계하 는 등 철저한 준비를 거쳐 4월부터 의원급 이하 요양기관부터 단계적으로 시행하며 그 성과 등을 분석/평가하여 대상 범위를 점차 확대해 나갈 예정 이다.
급여적정성 종합관리 대상기관은 요양기관을 「동일지역/동일 진료과목」 으로 구분하여 진료비고가도를 산출하여 관리대상을 선정하게 된다.
아울러 요양기관별 입체적 종합관리 방법을 도입하여 요양기관별 연간 진료 비의 적정규모를 진료기관, 진료내용, 기간의 3차원적으로 판단하여 일회 성 "시정/삭감" 형식 활동이 아닌 다양한 "교육?계도"활동을 전개하여 급여비용의 개선지표를 통해 개선효과를 측정하고 계속 추구/관리해 나갈 것 이다.
심평원은 이와 같은 종합관리제의 원만한 실시를 위해
▲요양기관 상시분
석 모니터링시스템
▲진료비 청구자료 총괄관리 전산 D/W 구축
▲의료정보
종합포탈시스템 등 종합관리 정보인프라를 확대 구축/운영하고 요양기관
의 자율개선 노력을 뒷받침할 수 있는 다양한 분석자료 제공 및 교육/홍보 기타 제도의 성공적인 안착을 위한 환경조성에 만전을 기할 것이다.
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