건강보험심사평가원

정의

• 국민의 건강권을 보호하기 위하여 요구되는 필요한 보건의료서비스를 국가나 사회가 제도적으로 제공하는 것을 말하며, 건강보험, 의료급여, 산재보험을 포괄합니다.
• 과거 질병으로 인한 소득중단에 대처하는 경제보장과 치료비 지출에 대비하는 질병치료 중심의 ‘의료보장’의 개념이, 질병을 예방하고 건강을 증진시키는 ‘건강보장’이라는 광의적인 개념으로 발전하였습니다.
• 이 제도는 상대적으로 과다한 재정의 부담을 경감시킬 수 있으며, 국민의 주인의식과 참여의식을 조장할 수 있습니다.

의의

• 의료수혜 불평등을 해소하기 위한 사회적.국가적 노력입니다.
• 일차적으로 질병 발생으로 인한 개인 부담능력의 한계와 위험을 극복하고, 이차적으로는 국민의 건강수준을 향상시키는 것을 목표로 합니다.
• 개인의 위험을 사회적ㆍ국가적 위험으로 인식하여 위험의 분산 및 상호부조인식을 제고 하기 위한 제도입니다.

필요성

• 사회계층 간 의료수혜의 불평등이 심화되고, 의료이용도의 소득계층별, 지역별, 성별, 직업별, 연령별 차이가 사회적 불만의 한 원인으로 대두되고 보건의료서비스가 의.식.주 다음 제4의 기본적 수요로 인식됨에 따라 건강보장제도의 필요성이 나날이 높아지고 있습니다.

의료보험방식 (National Health Insurance)

• 개인이 납부하는 보험료를 주요 재원으로 하는 건강보장제도로서 비스마르크(Bismarck)형 건강보장이라고도 합니다.
• 보험재정의 낭비를 줄이고 지속가능성을 높이고자 의료서비스 이용 시에 본인일부부담금을 부과하고 있습니다.
• NHI 방식을 운영하는 대표적인 국가로는 한국, 독일, 프랑스, 일본 등이 있습니다.

국가보건서비스 (National Health Service) 방식

• 일명 조세방식, 비버리지(Beveridge)형 의료제도라고 하며, 국민의 의료문제는 국가가 책임져야 한다는 관점에서 조세를 재원으로 모든 국민에게 국가가 직접 의료를 제공하는 의료보장방식입니다.
• 부담의 형평이라는 측면에서는 사회 보험형보다 우수하지만, 의료의 질 저하 및 관리 운영상의 비효율이 나타날 수 있습니다.

• 개인이 납부하는 보험료를 주요 재원으로 하는 건강보장제도로서 비스마르크(Bismarck)형 건강보장이라고도 합니다.
• 보험재정의 낭비를 줄이고 지속가능성을 높이고자 의료서비스 이용 시에 본인일부부담금을 부과하고 있습니다.
• NHI 방식을 운영하는 대표적인 국가로는 한국, 독일, 프랑스, 일본 등이 있습니다.

개념

• 진료의 대가로 의료공급자에게 지급되는 보상 방식을 말하는 것으로 일반적으로 지불제도는 의료의 질, 의료비, 진료비 심사 및 관리방식에 결정적인 영향을 미치게 됩니다.

구분

• 크게 의료공급자에 대한 것(의사 등)과 의료기관에 대한 것으로 구분되는데 일반적으로 의료공급자에 대한 보수 지불은 주로 의료행위라는 전문기술에 대한 보상을 목표로 하고, 의료기관에 대한 보수지불은 시설, 장비, 물자, 운영비용 등 투입(input) 비용에 대한 보상을 의미합니다.
• 대체로 한 나라의 지불제도는 지불제도의 기본형 하나에 속하기보다는 그 나라의 실정에 맞게 변형된 것이나 혼합형태로 존재합니다.

행위별수가제(Fee-for-Service)

• 행위별수가제는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 지급하도록 하는 제도입니다.
• 가장 보편적이고 시장접근적인 방법으로서 대부분의 자본주의 경제체제를 가진 국가에서는 이 행위별수가제를 많이 채택하고 있습니다.
• 의료인이 제공한 시술내용에 따라 값을 정하여 의료비를 지급하는 것으로서 전문의의 치료방식에 적합합니다. 즉, 위중하거나 진료에 시간이 오래 걸리며 특별한 기술을 요하는 질병이나 진료재료가 많이 소요되는 질병에 대하여는 정확히 그만큼 많은 진료비를 의료인에게 지급하게 됩니다. 이는 일반 상행위의 원칙이 가장 많이 적용되는 방식으로서 의료인이 가장 선호하는 방식이기도 합니다.
• 적은 횟수의 더 철저한 검사보다는 짧고 빈도가 많은 진료를 유도하게 됩니다.

인두제 (Capitation)

• 인두제는 문자 그대로 의사가 맡고 있는 환자수, 즉 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급 받는 방식입니다.
• 주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면, 등록된 주민이 환자로서 해당 의사의 의료서비스를 받든지 안 받든지간에 보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자수에 따라 일정수입을 지급 받게 됩니다.
• 인두제는 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건 의료에 적용되며, 의료전달체계의 확립이 선행되어야 합니다. 따라서, 주치의사 또는 가정의의 1차 진료 후에 후송의뢰가 필요한 경우에만 전문의의 진료를 받을 수 있습니다. (영국의 일반가정의에게 적용되는 방식)

봉급제 (Salary)

• 사회주의국가나 영국과 같은 국영의료체계의 병원급 의료기관의 근무의에게 주로 적용되는 방식으로 농ㆍ어촌 등 벽ㆍ오지에 거주하는 국민이라도 쉽게 필요한 때 의료서비스를 제공받을 수 있으나 그 진료수준은 낮은편 입니다.
• 법ㆍ제도상으로 공공의료의 혜택을 모든 국민이 받을 수 있게 되어 있으나, 제한된 의료시설 및 인력때문에 의사의 윤리적 기준이 낮은 나라의 경우 개인적인 친밀관계나 뇌물수수관계에 따라 의료혜택의 기회가 부여될 여지가 있습니다.
• 봉급제의 단점은 의사의 관심이 환자진료보다는 승진 또는 더 높은 보수를 위해서 승진결정권을 가진 상사나 고위공직자의 만족에 맞추어진다는 것입니다.

포괄수가제 (Bundled-Payment)

• 포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고, 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도입니다.
• 미국에서 의료비의 급격한 상승을 억제하기 위하여 1983년부터 DRG(Diagnosis Related Groups)에 기초를 둔 선불상환제도로 개발하였고 연방정부가 운영하는 메디케어 환자의 진료비지급방식으로 사용되고 있습니다.
• 이 제도는 의료비용의 사전예측이 가능하기 때문에 장기입원에 대한 인센티브를 제거할 수 있습니다.
• DRG지불제도하에서는 현재와 같은 행위별 심사는 약화되는 대신에 의료기관들의 진단명조작이나 의료의 질 저하를 방지하기 위한 활동(모니터링 등)을 담당하는 기능이 필요해지며 이것을 현재의 심사기구가 수행하게 됩니다. DRG코드의 조작에 대한 감시와 조정은 포괄수가제의 안정적인 정착을 위해 꼭 필요한 조치입니다.
• Upcoding 등 방지를 위하여 각 의료기관의 입원율, 재원일수, 입원건수, 중증도지표 등의 지속적인 모니터링을 통해 문제의 소지가 있는 의료기관이 포착되면 이에 대한 정밀심사를 하는 방안 등 보험심사기구에서 설정한 종합적인 감시방안이 병행됩니다

총액계약제 (Global Budget)

• 보험자 측과 의사단체(보험의협회)간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계하고 협의한 후, 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식으로(의사단체는 행위별 수가기준 등에 의하여 각 의사에게 진료비를 배분함) 독일의 보험의에게 적용되는 방식입니다.
• 총액계약제는 전체 보건의료체계 또는 보건의료체계의 특정 부문에 국한하여 적용이 가능합니다.
• 전체 보건의료체계 또는 총액계약제가 적용되는 보건의료 부문의 비용에 대한 효과적 조정이 가능하므로, 진료의 가격과 양을 동시에 통제 및 조정함으로써 진료비 지출 증가 속도를 조절하고 예측할 수 있습니다. 그러나, 이 제도는 의료서비스 제공자가 과소진료를 제공하거나 건강상태가 좋지 못한 환자를 기피하는 현상도 발생할 수 있습니다.

일당진료비 방식 (Daily charge or per diem fee)

• 주로 병원의 입원진료에 적용되는 방식으로 투입자원이나 서비스강도의 차이를 두지 않고 진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비 총액이 결정되는 제도입니다. 따라서, 일당진료비 방식도 일종의 포괄수가제로 보는 경우도 있습니다.
• 일당진료비의 종류
  • 의사의 보수를 포함한 전체비용을 포괄하는 방식으로 질병의 종류나 전문분야 등을 구분하지 않고 모든 입원환자에게 동일한 일당 진료비를 부과하는 방법
  • 의사의 진료서비스에 대한 보수를 제외한 병원의 전체비용을 포괄하는 방식(의사의 진료비는 행위별 수가 제를 적용하고 병원에 대한 진료비 상환은 일당으로 산정하여 지불)
  • 의사의 보수를 포함한 전체 비용을 포괄하여 일당진료비를 산정하되 전문과별 또는 특별진료서비스에 대해 차별 수가를 적용하는 방식
• 총액예산을 토대로 일당진료비제가 채택될 경우, 병원은 정해진 기간내의 총비용을 늘려 일당진료비를 높이도록 하거나, 환자진료일수를 늘려 병원의 수입을 증가시킬 우려가 있습니다. 또한 비용절감을 위해 서비스의 질을 낮추거나, 환자진료일수를 늘려 수입을 극대화할 수도 있습니다.
• 수가표나 제공되는 서비스 항목에 관한 표도 불필요하기 때문에 진료비의 지불을 위한 행정관리비용이 비교적 적게 지출되는 이점이 있습니다. 병원 측면에서는 일당진료비 협상을 위한 상세한 회계체계만 갖추면 됩니다. 다만, 모든 병원의 회계시스템이 동일해야만 보험자가 병원 간의 비용을 비교할 수 있습니다.