건강보험수가체계는 1977년부터 2000년까지는 수가고시제를, 2001년부터 수가계약제로 변경되어 현재까지 이어지고 있다.
1977년부터 시작된 점수제는 일본의 점수제(독일 점수제 근간)를 모방하여 진료행위 난이도, 빈도, 소요시간 등에 의한 기준가치를 배점으로 고정하고, 원가상승 변동요인에 따라 1점당 가격으로 변경한 제도로, “행위별 점수”로 표시하였고, 1977년 당시 1점당 비용은 10원으로 환산하였다.
1981년 6월에 수가를 고시하는 방법이 점수제에서 금액제로 변경되었다. 금액제는 진료행위마다 가격을 정하여 지급하는 제도로 행위별 점수와 점수당 환산 지수를 곱한 “금액”으로 운영하였다.
2001년에는 국민건강보험법 개정 후 수가계약제(환산지수) 상대가치제를 시행하였다. 상대가치제는 의료행위별 업무량, 진료비용, 위험도를 고려하여 점수화한 제도로 과거의 점수제와 동일하며, 미국의 Medicare 적용 상대가치제를 반영하였다.
| 수가고시제 | 점수제 |
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|---|---|---|
| 금액제 |
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| 수가계약제 | 상대가치점수제 |
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수가는 개별 행위마다 점수를 정하고 있는 단일 상대가치점수 체계이나, 요양기관 종별에 따라 유형별(의과, 치과, 한방 병ㆍ의원 등) 점수당 단가 및 종별가산율을 달리 적용하고 있어 동일한 행위라도 최종 수가는 달라지게 됩니다.
의료행위비용 = 행위별 상대가치점수 ( 단위 : 점 ) × 점수당 단가(환산지수) ( 단위 : 원 ) × 종별가산율 ( 단위 : % )
상대가치점수를 금액으로 바꾸어주는 지표
※ 환산지수: 매년 건강보험공단과 의료단체가 유형별 협상에 의해 결정
?건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수? 고시로 정하고 있는 수가 체계는 총 제5편 제17부 제30장으로 구성합니다.
의치과 수가 제정
한방 수가 제정
약국 수가 제정
9장으로 시작
13장으로 변경
16장으로 변경
제2편 '질병군 및 그 상대가치점수' 신설
제1편 17장으로 변경
제3편 '요양병원 급여 목록 및 상대가치점수' 신설
제1편 18장으로 변경
제4편 '완화의료 급여비급여 목록 및 급여 상대가치점수' 신설
제1편 19장 '응급의료수가' 신설
제1편 20장 '치과의 교정치료료' 신설
제5편 '혁신의료기술 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수' 신설
제5편 17부 30장 구성
(1) 제1편 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 : 제1장 기본진료료 ~ 제20장 치과의 교정치료료 총 32절
(2) 제2편 질병군 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수
(3) 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수
(4) 제4편 호스피스, 연명의료중단등결정 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치 점수
(5) 제5편 혁신의료기술 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수
1977년부터 현재까지 수가 항목은 10배 이상 증가하여 9,184항목(2023.2. 기준)에 이릅니다.
※ 상대가치점수 전면 개정에 따른 급격한 점수 조정으로 인해 의료 현장의 혼란 방지를 위하여 새로운 상대가치점수를 20%씩 5개년 동안 단계적 반영
※ 5년간 적용한 1차 개편과 달리 행위 유형간 조정과 재정투입을 고려하여 1년 단축한 25%씩 4개년 동안 단계적 반영
외래환자 진찰료 = 기본 진찰료 + 외래관리료 (진찰료에서 기본 진찰료를 제외한 점수)
입원료 = 의학관리료 + 간호관리료 + 병원관리료
가산율 : 기본진찰료 또는 약국조제료 등의 30%
건강보험 급여대상 진료행위를 산정함에 있어 특정 진료과목 전문의로 실시 인력 요건을 별도 정하거나, 고시된 수가에 일정비율 가산을 하여 의료서비스의 질적 향상과 적정진료를 유도하고자 전문의 가산제도를 운영하고 있습니다.
| 구분 | 해당전문의 | 가산율 |
|---|---|---|
| 2장 검사료 | (별표) 진단검사의학과 전문의 | 10% |
| (별표) 병리과 전문의 | 10% | |
| (별표) 사람유전자 분자유전검사의 관련분야에 인증을 받은 전문의 | 10% | |
| 흉강경검사·종격동검사 - 흉부외과 전문의 | 70% | |
| 절개생검(심부-개흉) - 흉부외과 전문의 | 70% | |
| 절개생검(심부-개복) ? 외과전문의 | 30% | |
| 3장 영상진단 및 방사선치료료 | 방사선단순 및 특수영상진단료 : 영상의학과 전문의 (단, MRI는 별도로 가산 점수 명시) | 10% |
| 핵의학영상진단 : 핵의학과 전문의 또는 방사성 동위원소 취급자 특수면허를 소지한 의사 | 10% | |
| 9장 처치 및 수술료 등 | (별표1): 외과전문의 | 20% |
| (별표2): 외과전문의 | 30% | |
| (별표3): 흉부외과 전문의 | 20% | |
| (별표4): 흉부외과 전문의 | 30% | |
| (별표5): 흉부외과 전문의 | 70% | |
| (별표6): 흉부외과 전문의 | 100% | |
| (별표7): 성형외과 전문의 | 50% | |
| (별표9): 신경외과 전문의 | 5% | |
| (별표10): 신경외과 전문의 | 10% | |
| (별표11): 신경외과 전문의 | 15% |
| 구분 | 해당 전문의별 실시 항목 |
|---|---|
| 2장 검사료 |
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| 6장 마취료 |
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| 7장 이학요법료 |
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| 8장 정신요법료 |
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건강보험 환자가 의료이용 시 부담하는 비용은 본인일부부담ㆍ전액본인부담ㆍ비급여 항목들의 금액으로 구성
현행 본인일부부담은 환자가 비용을 분담하는 방식에 따라 정률제, 정액제, 본인부담 상한제로 구분함
| 시행시기 | 입원본인부담률 | 관련근거 |
|---|---|---|
| 1977.1.1 | 피보험자 : 20% 이내 피부양자 : 30% 이내 |
의료보험법시행령 (대통령령 제8487호) |
| 1979.7.1 ~ 현재 | 진료비의 20% | 의료보험법시행령 (대통령령 제9411호) |
| 시행일 | 내용 | 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1998.10.7 | 고가특수의료장비 | 외래부담률 | 고가장비이용에 따른 병원 수익구조 개선 (MRI, PET 급여등재에 따라 추가) |
| 2005.1.1 | 자연분만 조산아, 저체중출생아, 신생아 집중치료실 환자 |
면제 | 출산장려 |
| 2005.9.1 | 암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자 | 10% | 중증환자 보장성강화 |
| 2009.12.1 | 암환자 | 5% | |
| 2010.1.1 | 뇌혈관, 심장질환자 | 5% | |
| 2006.1.1 | 6세 미만 소아 | 면제 | 출산장려 및 아동의료 비용 경감 |
| 2008.1.1 | 10% | 도덕적 해이로 본인부담률 상향조정 | |
| 2009.7.1 | 희귀난치질환자 입원진료 확대 | 10% | 중증환자 보장성강화 |
| 2010.1.1 | 결핵환자 | 10% | 중증환자 보장성 강화 |
| 2010.7.1 | 중증화상 환자 | 5% | 중증화상환자 의료비 부담을 경감 |
| 2011.4.1 | 결핵환자 | 10% 중 1/2국고지원 | |
| 2014.9.1 | 상급종합병원 일반입원실 및 정신과 폐쇄병실의 4인실 이용 시 입원료 | 30% | |
| 2015.2.1 | 뇌혈관질환자(뇌출혈) | 5% | 중증환자 보장성 강화 |
| 2015.7.1 | 고위험임산부 | 10% | 출산장려 |
| 2016.1.1 | 중증외상환자 | 5% | 중증환자 보장성 강화 |
| 2016.7.1 | 뇌혈관질환자(뇌경색) | 5% | 중증환자 보장성강화 |
| 제왕절개환자 | 5% | 출산장려 | |
| 결핵치료중인 결핵환자 | 면제 | 중증환자 보장성 강화 | |
| 2016.9.23 | 격리입원 시 입원료 | 10% |
| 시행일 | 요양기관 종류 | 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1977.7 | 전체 |
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| 1979.7 | 전체 |
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| 1980.5 | 병원, 종합병원 |
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| 1986.1 | 의원 |
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| 종합병원, 병원 |
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| 1988.10 | 군지역 종합병원, 병원 |
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| 2000.7.1 | 전체 |
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| 2001.7.1 | 전체 |
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| 2007.8.1 | 군지역 병원, 종합병원, 의원 전체 |
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| 2009.7.1 | 종합전문요양기관 |
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주1) 2010.1.31부터 의료법 개정에 의해 "종합전문요양기관"은 "상급종합병원"으로 명칭 변경
| 기관종별 | 본인부담률 |
|---|---|
| 상급종합병원 | 진찰료 + 진찰료 제외 진료비의 60% |
| 종합병원 | 동지역 : 50%, 읍면지역 : 45% |
| 병원급 | 동지역 : 40%, 읍면지역 : 35% |
| 의원급 | 30% (단 65세 이상인 경우에는 15,000원 이하 시 1,500원 정액 적용) |
주1) 의약분업 예외환자가 병원급 이상에서 진료받은 경우 약제비는 총진료비에서 분리하여 30% 적용
주2) 6세 미만 아동은 성인 본인부담률의 70% 적용
| 시행일 | 내용 | 본인부담 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1983.10 | 인공신장투석 또는 복막관류술 본인부담 경감을 시작으로 산정특례제도 시작 | 20% | 이후 2016년 7월까지 총 164개 질환으로 증가 |
| 2009.7.1 | 희귀난치질환자 | 10% | 중증환자 보장성강화 |
| 2005.9.1 | 암환자 | 10% | |
| 2009.12.1 | 5% | ||
| 2010.7.1 | 중증화상 환자 | 5% | |
| 2011.4.1 | 결핵환자 | 10%중 1/2국고지원 | 중증환자 보장성 강화 |
| 2012.4.1 | 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11) 환자 중 절차,방법에 따라 의원이용시 | 진찰료 20%+진찰료 제외 진료비 30% | 재진진찰료 본인부담률 경감제도(의원급 만성질환관리제도)시행 |
| 2016.7.1 | 결핵치료중인 결핵환자 | 면제 | 중증환자 보장성 강화 |
| 2017.1.1 | 조산아 및 저체중아 | 10% | 출생일로부터 3년간 |
| 임산부 | 20%씩 경감 | ||
| 2017.10.1 | 18세 이하 아동의 치아홈메우기 외래진료 |
10% | |
| 보조생식술 진료시 | 30% | 건강보험 중기보장성 강화 (난임가정 지원 강화) | |
| 2018.1.23 | 일반검진(고혈압,당뇨)확진 진찰 및 검사 ※ 의원 및 병원만 해당 |
0% | 국민건강보험 보장성 강화 |
| 2018.7.1 | 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(아1, 아2) |
상종 40% 종병 30% 병원 20% 의원 10% (단, 6세미만 21%) |
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| 노인 임플란트 본인부담 인하 | 30% (입원,외래동일) |
건강보험 중기보장성 강화 (난임가정 지원 강화) | |
| 2019.1.1 | 1세미만 영유아 외래 본인부담경감 |
상종 20% 종병 15% 병원 10% 의원 5% |
|
| 조산아 및 저체중아 (출생~3세까지) |
1세 미만 5~10% 1세 이상 10% |
||
| 2019.4.8 | 한방 추나요법 본인부담률 | 해당비용의 50% 또는 80% |
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| 2020.1.1 | 조산아 및 저체중출생아 (출생~5세까지) |
5% | 연령 확대(3세 → 5세) 및 본인부담률 경감 |
신포괄수가제는 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합모형 지불제도로 입원기간 동안 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶고, 의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가로 별도 보상하는 제도입니다.
진료에 필수적인 비보험 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 줄어듭니다.
7개 질병군 포괄수가제는 비교적 단순한 일부 외과수술에만 적용하고 있습니다. 여기에 4대 중증질환(암ㆍ뇌ㆍ심장ㆍ희귀난치성질환)과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있게 한 것이 신포괄수가제입니다.
| 구분 | 7개 질병군 포괄수가제 | 신포괄수가제 |
|---|---|---|
| 대상기관 |
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| 적용환자 |
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| 장점 |
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건강보험환자, 의료급여 환자, 보훈국비 환자 모두 가능합니다. (신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)
| 시도 | 요양기관명 | 전화번호 |
|---|---|---|
| 서울 | 건양의료재단 김안과병원 | 1577-2639 |
| 국립중앙의료원 | 02-2260-7114 | |
| 녹색병원 | 02-490-2000 | |
| 삼육서울병원 | 1577-3675 | |
| 서울적십자병원 | 02-2002-8000 | |
| 서울특별시 보라매병원 | 02-870-2114 | |
| 서울특별시 서울의료원 | 02-2276-7000 | |
| 성심의료재단 강동성심병원 | 1588-4100 | |
| 성애의료재단 성애병원 | 1811-8114 | |
| 순천향대학교 부속 서울병원 | 02-709-9114 | |
| 을지대학교 을지병원 | 1899-0001 | |
| 인제대학교 상계백병원 | 1661-3100 | |
| 차의과대학교 강남차병원 | 02-3468-3000 | |
| 한국원자력의학원 원자력병원 | 02-970-2114 | |
| 한림대학교 강남성심병원 | 1577-5587 | |
| 한전의료재단 한일병원 | 02-901-3114 | |
| 부산 | 동남권원자력의학원 | 051-720-5114 |
| 부산광역시의료원 | 051-507-3000 | |
| 은성의료재단 좋은삼선병원 | 051-322-0900 | |
| 좋은문화병원 | 051-644-2002 | |
| 한호기독교선교회 일신기독병원 | 051-630-0300 | |
| 대구 | 대구의료원 | 053-560-7575 |
| 대구파티마병원 | 1688-7770 | |
| 인천 | 가톨릭관동대학교 국제성모병원 | 1600-8291 |
| 인천광역시의료원 | 032-580-6000 | |
| 인천광역시의료원 백령병원 | 032-836-1731 | |
| 인천사랑병원 | 032-457-2000 | |
| 인천적십자병원 | 032-899-4000 | |
| 한길의료재단 한길안과병원 | 1577-7117 | |
| 한림병원 | 032-540-9114 | |
| 현대유비스병원 | 032-888-7575 | |
| 대전 | 영훈의료재단 대전선병원 | 1588-7011 |
| 을지학원 을지대학교병원 | 1899-0001 | |
| 울산 | 학교법인 울산공업학원 울산대학교병원 | 052-250-7830 |
| 경기 | 강남병원 | 031-300-0114 |
| 경기도의료원 수원병원 | 031-888-0114 | |
| 경기도의료원 안성병원 | 031-8046-5000 | |
| 경기도의료원 의정부병원 | 031-828-5000 | |
| 경기도의료원 이천병원 | 031-639-4800 | |
| 경기도의료원 파주병원 | 031-940-9100 | |
| 경기도의료원 포천병원 | 031-539-9114 | |
| 광명성애병원 | 02-2680-7114 | |
| 국민건강보험 일산병원 | 031-900-0114 | |
| 동국대학교 일산병원 | 1577-7000 | |
| 명지의료재단 명지병원 | 031-810-5114 | |
| 오산한국병원 | 1566-3534 | |
| 원광대학교의과대학 산본병원 | 031-390-2300 | |
| 인봉의료재단 뉴고려병원 | 031-980-9114 | |
| 인제대학교 일산백병원 | 031-910-7000 | |
| 자인의료재단 자인메디병원 | 1688-5533 | |
| 차의과학대학교 분당차병원 | 031-780-5000 | |
| 한림대학교 동탄성심병원 | 1522-2500 | |
| 한양대학교 구리병원 | 1644-9118 | |
| 혜원의료재단 세종병원 | 1599-6677 | |
| 효산의료재단 안양샘병원 | 031-467-9114 | |
| 효산의료재단 지샘병원 | 031-389-3000 | |
| 강원 | 강원대학교병원 | 033-258-2000 |
| 강원도 강릉의료원 | 033-610-1200 | |
| 강원도 삼척의료원 | 033-572-1141 | |
| 강원도 속초의료원 | 033-630-6000 | |
| 강원도 영월의료원 | 033-370-9101 | |
| 강원도 원주의료원 | 033-760-4500 | |
| 한림대학교 부속 춘천성심병원 | 033-240-5000 | |
| 충북 | 명지의료재단 명지병원 | 043-640-8114 |
| 인화재단 한국병원 | 043-222-7000 | |
| 충청북도 청주의료원 | 043-279-0114 | |
| 충청북도 충주의료원 | 043-871-0114 | |
| 충남 | 영서의료재단 천안충무병원 | 041-570-7555 |
| 충청남도 공주의료원 | 041-962-1111 | |
| 충청남도 서산의료원 | 041-689-7000 | |
| 충청남도 천안의료원 | 041-570-7114 | |
| 충청남도 홍성의료원 | 041-630-6114 | |
| 전북 | 전라북도 남원의료원 | 063-620-1114 |
| 전라북도 군산의료원 | 063-472-5000 | |
| 진안군의료원 | 063-430-7000 | |
| 전남 | 목포시의료원 | 061-260-6500 |
| 전라남도 강진의료원 | 061-433-2167 | |
| 전라남도 순천의료원 | 061-759-9114 | |
| 경북 | 경상북도 김천의료원 | 054-429-8114 |
| 경상북도 안동의료원 | 054-850-6000 | |
| 경상북도 포항의료원 | 054-247-0551 | |
| 삼백의료재단 상주성모병원 | 054-532-5001 | |
| 상주적십자병원 | 054-534-3501 | |
| 순천향대학교 부속 구미병원 | 054-468-9114 | |
| 울진군의료원 | 054-785-7000 | |
| 경남 | 거창적십자병원 | 055-944-3251 |
| 경상남도 마산의료원 | 055-249-1000 | |
| 성균관대학 삼성창원병원 | 055-233-8899 | |
| 창원파티마병원 | 055-270-1000 | |
| 통영적십자병원 | 055-644-8901 | |
| 제주 | 제주특별자치도 서귀포의료원 | 064-730-3000 |
| 제주특별자치도 제주의료원 | 064-720-2222 |
