- 홍보실
- 2003-03-19
- 2,035
2001년에 비해 신청 건수는 22.2% 감소한 1,375,737건이었으나,
신청금액은 72,730백만원으로 25.3% 증가한 것으로 집계되었다.
□ 요양기관 종별 이의신청 총 건수, 금액
요양기관 종별 이의신청 건수는
- 의원이 전체건수의 43.4%인 597,185건으로 가장 높고,
- 종합전문요양기관 20.5%(281,777건), 종합병원 15.4%(211,472건)으로 종합병원급 이상이 35.9%를 차지하고있으며
- 약국 9.1%(125,783건), 병원 7.4%(101,632건), 한방 병/의원 1.9%
(26,998건), 치과 병/의원 1.4%(18,664건), 보건기관 0.9%(12,226건)임
이의신청 금액을 요양기관 종별로 살펴보면
- 종합전문요양기관이 전체금액의 48.5%인 35,270백만원, 종합병원이
24.3%인 17,694백만원으로 종합병원급 이상이 72.8%를 차지하고 있으며
- 의원 14.0%(10,160백만원), 병원 10.7%(7,790백만원), 약국 1.2%
(892백만원), 한방 병/의원 0.7%(471백만원), 치과 병/의원 0.5%(373백만
원)임
□ 심사조정 및 심사결정(청구)건수 대비 이의신청 이의제기율
심사조정건수 대비 이의제기율은 2.4%이며, 이를 요양기관 종별로 살펴
보면
- 종합전문요양기관은 심사조정건수 대비 이의제기율이 17.4% 가장 높게 나타났으며
- ▲종합병원 10.0%
▲병원 4.3%
▲의원 1.6%
▲치과병/의원 0.5%
▲
보건기관 11.8%
▲한방병/의원 1.0%
▲약국 1.6%
심사결정건수 대비 이의제기율은 0.2%이며, 요양기관 종별 현황을 보면
- 종합전문요양기관의 심사결정건수 대비 이의제기율이 1.9%로 가장 높고
- ▲종합병원 1.0%
▲병원 0.7%
▲의원 0.3%
▲치과병?의원, 보건기
관, 한방병?의원, 약국 각 0.1%
□ 이의신청 인정건에 대한 처리유형 분석
이의신청에 대한 인정건율을 처리유형별로 보면
- 상병명 착오, 코드착오, 자료미제출 등 단순심사가 58.8%, 진료내역
분석인정, 진료내역 기재착오, 심사기준변경의 의학적심사는 41.2%
단순심사 처리유형으로는 코드착오가 31.2%, 자료미제출이 14%, 상병
명 착오가 3.1%로 나타났고,
의학적심사 처리유형으로는 진료내역분석을 통한 인정건율이 36.9%, 진료내역기재착오 2.8%, 심사기준변경이 1.5%로 나타남
요양기관 종별 인정건 처리 유형을 보면,
- 종합전문요양기관의 경우는 진료내역분석 후 인정률이 61.1%, 자료미
제출이 15.9%, 코드착오가 4.2%인 반면, 의원급의 경우는 진료내역분석 인정이 34%, 자료미제출이 9.7%, 코드착오가 42.9%임
- 단순심사로 인한 인정률이 높은 순서는
▲보건기관 82.1%
▲약국
80.7%
▲치과 병?의원 76.2%
▲한방 병/의원 75.7%
▲의원 64.3%
▲병원
64%
▲종합병원 46.2%
▲종합전문요양기관 32.6%로 규모가 작은 요양기관일
수록 단순심사로 인한 인정률이 높은 것으로 나타남
- 특히, 코드착오로 인한 인정건율은
▲약국 66%
▲보건기관 65.2%
▲
의원은 42.9%이며
▲종합병원, 종합전문요양기관은 6%, 4.2%에 불과함
심평원은 이의신청 현황 분석결과가 위와 같이 코드착오, 관련자료 미제출
로 이의신청이 인정되는 경우가 매우 높게 나타나고 있어
요양기관이 급여
비용 청구시보다 정확하게 청구하고
추가자료 요청시에 신속한 자료제출
로 소모적인 행정낭비가 발생하지 않도록 요양기관의 유기적인 협조를 당부하였다.
아울러, 향후 단순청구건에 대한 청구오류 부분을 심사전에 요양기관에서
수정/보완할 수 있도록 하는 방안을 마련하여
실질적인 이의신청건을 적기에 처리하고 이의신청 및 심사청구 발생건을 최소화하여 행정낭비를 방지하
는 등
올바른 요양급여비용 청구 풍토를 조성하여 요양기관과 심평원간의
이의신청 업무의 신뢰성을 높일 수 있도록 할 계획이다.
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