- 홍보실
- 2003-05-15
- 2,047
□ 건강보험심사평가원(원장 신영수)이 2003년 1/4분기 동안 요양급여 대상여부 확인신청 등 진료비와 관련된 민원이 총 350건 접수되어 지난해 분기당 평균 접수건수(194건) 비해 80.4%가 증가한 것으로 나타났다.
○ 요양급여 대상여부 확인신청 등과 관련된 민원 350건의 접수형태를 보면
- 본원에 216건(61.7%)이 접수되었으며, 지원에 134건(38.3%)이 접수됨
- 본원에 접수건이 많은 이유는 본인부담금이 과다하다고 판단하여 제기되는 민원이므로 병원급이하 보다는 진료규모가 큰 종합병원급 이상에서 많이 발생될 수 있어 본원(종합병원급 이상 심사)에 접수건이 많음
○ 접수된 건을 월별로 살펴보면 1월에 125건, 2월에 95건, 3월에 130건이 접수되었으며, 반상회보와 시·군·구 자치단체 신문에 게재를 요청하여 앞으로 큰 폭의 증가가 예상됨
○ 접수된 민원을 처리 유형별로 살펴보면 - 민원 제기후 요양기관과 민원인과의 합의하에 민원을 취하하는 경우가 가장 많았으며(319건중 152건, 47.6%해당)
- 보험급여 적정성 여부 검토결과 보험급여를 하여야 하나 임의로 비급여또는 전액 본인부담 시킨 것으로 확인되어 환불조치한 건이 전체의 27.6%인 88건이며, 환불금액은 총 50,335천원 정도임
- 정당하게 보험급여가 이루어진 경우는 12.5%인 40건
- 민원인의 영수증 등 입증자료 미제출 등으로 검토자체가 곤란하여 종결 회신한 경우가 12.2%인 39건임
○ 처리유형별 금액은 - 취하금액이 468,200천원으로 가장 많고(62.8%), 정당은 56,943천원(7.6%), 기타는 20,177천원(7%)임
- 환불은 환불제기 금액 199,824천원(88건) 중 50,335천원(26.8%)이 환불처리 됨 환불제기금액 대비 실제 환불액의 차이 발생 이유는 민원인이 요양급여 대상여부 확인신청 의뢰한 진료비용중에는 요양기관에서 정당하게 징수한 식대, 상급병실료, 선택진료료 등의 비급여 비용 때문임
○ 민원 발생 건·금액을 요양기관 종별로 살펴보면
- 민원 다발생 순위는 종합전문요양기관, 의원, 종합병원, 병원급 순이며,
- 이중 종합병원급 이상에서 진료받은 건에 대한 민원이 ·전체건수 319건중 58.0%인 185건이며, 환불도 전체 환불건수의 50.0%에 해당되는 44건 임 · 환불액은 전체 환불액 50,335천원 대비 80.1%인 40,331천원으로 나타남 건당 환불액 : 917천원임
- 요양기관종별 건당 환불액은 종합전문요양기관은 1,113천원, 종합병원 680천원, 병원 307천원, 의원 212천원임 이 같은 순위는 전년도 분석내용과 동일하게 나타나고 있음
○ 환불처리 된 건에 대한 환불사유별 금액은
- 급여대상 진료비를 요양기관에서 임의로 비급여 처리한 경우가 62.3%인 31,388천원으로 나타났으며,
- 다음이 진료수가 또는 관련규정등에 의거 별도의 진료비 징수를 할 수 없도록 한 항목을 비급여 한 것이 22.7%인 11,420천원으로 나타남
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