- 홍보부
- 2005-03-14
- 2,170
- 2004년도 요양기관 이의신청 현황 분석 결과
건강보험심사평가원(원장 신언항)은 2004년도 한해동안 진료비 심사결과에 대하여 이의신청 접수·처리 현황을 분석한 결과, 2003년에 비해 이의신청 건수는 34.3% 감소한 733,165건이며, 이의신청 금액은 14.3% 감소한 56,138백만원으로 집계되었다.
○ 요양기관 종별 이의신청 총 건수, 금액
• 요양기관 종별 이의신청 건수는
- 의원이 전체건수의 28.9%(211,769건)로 가장 높고,
- 종합전문요양기관 25.1%(184,107건), 종합병원 23.7%(173,615건)로 종합병원급 이상이 48.8%를 차지하고 있으며
- 병원 13.2%(97,207건), 약국 3.8%(27,628건), 치과 병?의원 3.4%(24,996건), 한방 병·의원
0.9%(6,506건), 보건기관 1%(7,337건)임
• 이의신청 금액을 요양기관 종별로 살펴보면
- 종합전문요양기관이 전체금액의 45.5%(25,546백만원), 종합병원이 31.4%(17,652백만원)로 종합병원급 이상이 76.9%를
차지하고 있으며
- 병원 14.2%(7,982백만원), 의원 7.6%(4,261백만원), 약국 0.5%(289백만원), 치과 병·의원 0.4%(205백만원),
한방 병·의원 0.2%(113백만원), 보건기관 0.2%(90백만원)임
• 종별 건당 이의신청금액은 종합전문요양기관 138,756원, 종합병원 101,673원, 병원 82,113원, 의원 20,121원,
한방 병·의원 17,369원, 보건기관 12,267원, 약국 10,460원이며, 치과 병·의원의 경우는 8,201원
○ 심사조정 및 심사결정(청구)건수, 금액 대비 이의신청 제기율
• 심사조정건수 대비 이의제기율은 1.8%이며, 이를 요양기관 종별로 살펴보면
- 종합전문요양기관은 심사조정건수 대비 이의제기율이 14.34% 가장 높게 나타났으며
- ▲종합병원 8.99% ▲병원 4.76% ▲의원 0.74% ▲치과 병·의원 1.04% ▲보건기관 5.37% ▲한방 병·의원
0.52% ▲약국 0.9%
• 심사결정건수 대비 이의제기율은 0.11%이며, 요양기관 종별 현황을 보면
- 종합전문요양기관의 심사결정건수 대비 이의제기율이 1.18%로 가장 높고
- ▲종합병원 0.69% ▲병원 0.53% ▲의원 0.09% ▲치과 병·의원 0.08% ▲보건기관 0.06% ▲한방 병·의원
0.02% ▲약국 0.01%
• 심사결정금액 대비 이의제기율은 0.25%이며, 요양기관 종별 현황을 보면
- 종합전문요양기관의 심사결정건수 대비 이의제기율이 0.79%로 가장 높고
- ▲종합병원 0.56%▲병원 0.49% ▲의원 0.07% ▲치과 병·의원 0.02% ▲보건기관 0.07% ▲한방 병·의원
0.01% ▲약국 0.005%
○ 이의신청 인정건에 대한 처리유형 분석
• 이의신청에 대한 처리유형별 인정분포를 살펴보면
- 상병명 착오, 코드착오, 자료미제출 등 요양기관청구착오가 39.5%, 요양급여기준적용 및 심사기준변경 등의 의학적 타당성심사는 59.8%를
차지함
• 의학적타당성심사 처리유형으로는 요양급여기준적용관련 인정건율이 53.9%, 요양급여비용산정착오가 1.8%, 심사기준변경이 0.4%로
나타남
• 요양기관청구착오로 인한 인정률이 높은 순서는 ▲한방 병?의원 73.2% ▲약국 65.8% ▲보건기관 63.5%, ▲의원 57.5%
▲병원 55.1% ▲치과 병?의원 35.8% ▲종합병원 20.7% ▲종합전문요양기관 8.7%로 규모가 작은 요양기관일수록 요양기관 청구착오로
인한 인정률이 높은 것으로 나타남
심평원은 이의신청 현황 분석결과 규모가 작은 요양기관일수록 코드착오, 관련자료 미제출등 단순청구오류건에 대한 이의신청이 인정되는 경우가
여전히 높게 나타나고 있어 요양기관의 청구오류(A, F, K)건 전산자동점검에 적극 참여가 요구되며, 심평원에서도 요양기관의 단순청구오류건에
대해 접수단계에서 수정?보완할 수 있는 청구오류(A, F, K)건 전산자동점검시스템을 적극 이용토록 홍보 및 안내를 지속적으로 시행하기로
했다.
또한, 요양기관에서 심평원의 요양급여비용심사결정에 이의(불복)가 있는 경우 그간에는 이의신청 및 심사청구(2단계)를 통해서만 권리구제를 받을 수 있었으나, 요양급여비용 청구방법이 개선되어 2005년 2월1일부터는 이의신청의 전 단계로 “재심사조정청구”를 할 수 있도록 업무가 개선되었다. 이 또한 요양기관의 적극 참여를 위해 지속적으로 홍보 등 안내를 실시키로 하였다.
이는 요양기관으로 하여금 심평원의 심사결정에 대하여 이의신청 이전에 재심사조정청구를 함으로써 요양기관의 권리구제 업무의 효율성을 도모하고, 진료비를 조기에 환급 받을 수 있어 경제적 손실을 미연에 방지함은 물론, 요양기관과 심평원간의 신뢰성과 심사 및 이의신청업무의 효율성을 제고하고, 불필요한 행정력 낭비를 최소화하기 위함이다.
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