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건강보험심사평가원(원장 신언항 www.hira.or.kr)은 심사결과에 대한 요양기관의 이해를 돕기 위하여 심사내역 통보문안을 간단·명료하게 핵심만 안내될 수 있도록 전면 개편하였다.
심사내역통보문은 심사 완료후 ‘심사결과통보서'와 함께 심사결과에 대한 설명 자료로, 그간의 통보문안은 조정된 사유와 근거를 먼저 제시하고 심사결과를 마지막에 두는 장문(張文) 형태였으나, 금번 개편한 심사내역 통보문은 간결한 단문(短文) 형태로 심사결과를 통보내용의 맨 앞에 배치하고 조정사유와 관련근거를 뒤에 배치하여 핵심만 간단·명료하게 통보될 수 있도록 개선하였다.
- 심사내역통보 전산표준 문안 총 1,880여 항목 개선
또한, EDI 등 전산청구 요양기관에는 심사결과 통보내용에 줄번위 또는 명일련 단위로 줄바꿈(enter) 기능이 가능토록 특수문자(▶,■)를 부여하여 통보할 예정이므로 요양기관 내부 프로그램에 반영할 것을 당부하였다.
- 줄번호 단위 구분 : ▶표시, 명일련 단위 구분 : ■표시
개선된 심사내역통보문은 심사평가원의 내부 프로그램 보완 등을 거쳐 2006. 3. 20 통보분부터 통보될 예정이며 심사결과에 대한 요양기관의 이해를 높이는데 많은 도움을 줄 수 있을 것으로 기대하고 있다.
□ 개선내용
◆ “심사결과-사유-관련근거”순으로 간단·명료하게 핵심만 안내
심사내역통문서 개선안
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순서 |
개선요지 |
세부내용 |
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심사결과 |
심사결과를 통보내용의 맨 앞에 배치 |
· ( )가 심사조정되었습니다
· ( )에 대한 개선요청입니다 등 전산화 표준문구로
우선배치 |
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사유 |
단문으로 핵심만 간단·명료하게 전면개편 |
· 필요부분만 단문중심으로 작성
· 문장 줄 단락으로 내용구분
· 가능한 한 행정용어 배제, 쉬운 표현 |
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근거 |
맨 끝으로 관련 근거 명시 |
· 고시, 심사지침 등 관련근거 및 적용일자 명시 |
◆ 심사내역 통보문안 전산표준화 문구 : 총 1,880여 항목
◆ 적용 예정일 : 2006. 3. 20일 통보분부터
◎ 통보예시
발바닥의 티눈 3개를 제거하고 자14-1 티눈제거술 300% 청구되어 => 보건복지부고시에 의거, 200%까지 인정하고 100% 조정한 경우
통보예시
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분류코드 |
현행 |
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0816600 |
요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시제2000-73호. 2000. 12. 30)'에 의거 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하여 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상. 1-나에 의거 비급여대상이나, 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신을 신는데 통증이나 불편을 줄 경우에는 동 티눈 제거는 급여대상이 되며, 수부 또는 족부 티눈이 수개처에 있어 자-14-1 티눈제거술(N0143, N0144) 실시시 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정하고, 발등(손등)과 발가락(손가락)사이에 발생한 티눈은 타 범위로 간주하여 소정금액을 각각 산정할 수 있음을 알려드립니다. |
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통보예시
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분류코드 |
현행 |
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816600 |
심사결과 |
(자14-1 티눈제거술 x 100%)가 심사조정되었습니다. |
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사유 |
발바닥에 티눈이 수개처에 있어 티눈을 동시에 제거시 최대 200%까지 산정할 수 있으며 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50% 산정됩니다. |
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근거 |
보건복지부고시제2000-73호(‘00.12.30) |
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