- 홍보부
- 2009-01-20
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○ 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 2008년 한 해 동안 전체 689개 요양병원 중 568개 기관(82.4%)을 방문하여 현지확인한 결과 274개 기관(48.2%)에서 건강보험법령에서 정한 의사·간호등급 신고내역에 대한 부실신고 사실이 확인되어 약 119억원의 요양급여비용을 환수(조정)하였다.
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총 금액 |
환수금액 |
심사조정금액 |
사전차단금액 |
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119억원 |
83억원 |
3억5천만원 |
32억 5천만원 |
※사전차단금액 : 등급조정에 따른 금액이 청구되지 않도록 사전에 방지한 금액
○ 요양병원 입원료는 환자에 대한 의료서비스와 기능상태에 따라 입원 하루당 일정 금액을 정하고 있으며,
- 정부에서는 양질의 의료서비스를 제공하도록 병상 수 대비한 의료진(의사, 간호인력)의 수에 따라 등급을 정하고, 인력을 충분히 확보한 기관은 1일당 입원료에 일정액을 가산하고 충분치 않은 기관은 감산하는 차등수가제를 운영하고 있다.
※ 의사(5등급제) 10%가산 ~ 40%감산, 간호인력(9등급제) 40%가산 ~ 50%감산
○ 환수금액 규모별로는 1천만원 이상 3천만원 미만 기관이 105개(38.3%)이고 1억원 이상이 23개(8.5%) 기관으로 나타났다. 또한 간호등급 부실신고가 198개(72%) 기관, 의사등급 부실신고가 16개(5.8%) 기관, 의사 등급과 간호등급 모두 부실신고가 60개(21.9%) 기관으로 나타났다. 이것은 의사 및 간호등급 상향 산정시 청구진료비 상승효과가 상대적으로 크기 때문에 많은 부실 신고가 있었던 것으로 확인되었다.
○ 건강보험심사평가원은 ‘08년 1월부터 시행된 의료인력 확보관련 차등수가제에 대해 그동안 60여 차례에 걸쳐 병원 실무자 교육을 실시하였다. 그 결과 의료인력 부실 신고기관이 상반기 52%에서 하반기 43%로 감소하였으나 요양병원의 착오·부당 신고는 여전히 심각한 수준이다.
○ 건강보험심사평가원은 이러한 부실신고를 방지하기 위하여 2009년에도 요양병원의 신고사항에 대하여 현지확인을 지속 실시할 계획이며, 부당금액이 확인된 기관에 대하여는 현지조사를 의뢰하여 행정처분이 이루어지도록 할 계획이다.
자료문의처: 요양병원수가운영팀 김일영부장(02-705-6519)
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