- 홍보부
- 2009-02-10
- 2,070
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건강보험심사평가원(원장 송재성)은 2009년도 선별집중심사 대상을 선정하여 의료기관에 사전예고 한 후 3월부터는 돋보기 심사 할 계획임을 발표하였다.
선별집중대상 항목은 수가가 높은 항목으로 진료비 쏠림이 있는 ▲ 이비인후과의 전부비강근본수술 ▲치과의 완전매복치발치술과 고가의 의료장비를 사용하여 촬영한 ▲양전자단층촬영(PET) ▲응급실 당일 MRI촬영 ▲ 13품목이상의 약제 다품목 처방으로 이에 대한 적정성 심사와 의·약학적 타당성 여부를 집중 심사하는 것이다.
심평원은 올해 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장하기 위하여 국민에게 필요한 진료는 최대한 보장하고 불필요하거나 비용낭비적인 진료는 제어하는 방향으로 2009년도 심사추진방향을 발표한 바 있으며, 이러한 중점심사 대상에 맞추어 선별하여 집중적으로 심사할 세부항목을 선정 한 것이다.
시행시기는 관련 의료단체를 통해 의료기관에서 충분히 숙지 할 수 있도록 계도기간을 거쳐 3월1일부터 시행할 예정이다.
항목별 세부적인 선정사유는
□ 수가가 높은 항목으로 진료비 쏠림이 있는 항목(2항목)
- 이비인후과의 전부비강근본수술은 부비강수술 7개항목 중 수가가 가장 높은 항목으로 청구건이 꾸준히 증가하고 있어 자료 확인을 통한 인정기준의 적합성여부 확인이 필요.
- 치과 완전매복치발치술은 완전매복치, 복잡매복치, 단순매복치중 완전매복치발치술 구성비가 평균보다 높은 기관에 대하여 ‘07년 하반기부터 집중 심사한 결과, 바르게 청구하는 기관이 많아져 ’09년에도 계속하여 집중심사 항목으로 선정.
□ 고가의 의료장비를 사용하는 항목(2항목)
- 양전자단층촬영(PET)
‘06.6.1부터 암질환 등에는 건보급여로 신설된 항목으로 급여권으로 전환된 이후 장비구입 대수와 촬영건수가 꾸준히 증가추세에 있음.
또한, 정확한 진단을 내리기위해 필요한 경우에 추가 촬영 한 경우에 169,310원(병원급이상)을 산정할 수 있도록 되어 있으나, 요양기관에 따라 전혀 추가촬영 실시하지 않는 기관도 있는 반면, 50%를 상회하여 촬영하는 기관도 있는 실정임.
이에 추가촬영률이 높은 기관에 대한 꼼꼼한 확인과 필요시 세부적인 급여기준 설정이 필요함.
- 응급실 당일 MRI촬영
응급실 외래에서 MRI촬영이 급증하고(‘05년 대비 ’08년 3.4배) 당일 퇴원하는 환자의 MRI촬영도 3배정도 증가하고 있으며 또한, 1회이상 촬영하는 빈도가 42%임.
이에, 해당 진료기록부 및 MRI영상자료를 받아 진료상 필요한 경우에 선별적으로 촬영을 하였는지 등을 검토하여 고가의료장비의 무분별한 구입에 따른 과다한 촬영에 경각심을 주고자 함.
□ 약제다품목 처방
- 종합병원급이상에서의 처방전당 약품목수는 5품목이내가 77%, 6~9품목이내가 21%로 종합병원급이상에서의 처방전당 약품목수는 제외국과 비교 상당히 높은 편임.
심평원은 약물 오·남용으로 국민건강의 피해를 최대한 줄이고자 그간 ‘07.2분기부터 14품목 이상 처방건을 집중심사 한 결과, 종전보다 다품목 처방율이 감소하는 좋은 효과를 거둔 바 있음.
금년에는 처방전당 13품목이상 처방하는 의료기관을 대상으로 동일성분의 약제를 중복투여 했는지, 약제 간 약물 상호작용 문제가 없는지, 용량을 과다하게 투여했는지 여부 등을 중점적으로 심사 할 계획이다.
선별집중심사 항목은 요양기관 종합정보시스템과 진료경향모니터링시스템을 이용하여 산출된 통계자료와 심사시 기준설정이 필요한 진료항목 등을 종합적으로 분석한 결과를 기준으로 선정하였다.
심평원은 국민건강의 지킴이 역할을 하기위해 의료기관에서 적정한 진료를 할 수 있도록 지속적으로 돋보기 심사대상 항목을 발굴하여 정밀한 경향분석 및 관련기록을 확인하여 심사하고, 필요한 경우에는 현지확인심사, 현지조사 의뢰 등 심도 있는 심사를 실시할 계획이다.
첨 부 : 2009년도 선별집중심사 대상항목 1부.
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