- 심사실, 심사1부
- 2009-05-11
- 5,641
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건강보험심사평가원(원장 송재성)은 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료제인 메칠페니데이트 HCl제제 (품명; 콘서타OROS서방정 등) 관련 급여기준이 3월23일자로 변경 고시됨에 따라 요양기관에서 기준 미숙지로 인한 착오청구를 예방하기위해 세부 심사적용 기준을 안내한다.
Methylphenidate HCl제제 는 아동에게 나타나는 주의력결핍과 지나치게 산만한 증상이 있는 정신질환에 사용하는 향정신성 의약품으로 허가되어 이를 만성적으로 남용시는 심각한 부작용이 우려되는 약품이다.
Methylphenidate HCl제제는 종전 6~18세로서 ADHD 상병이 확인된 경우 인정되었으나,
3월23일 이후 진료분부터는 ▲6-18세이하로서 ADHD상병이 확진된 경우와 급여기준으로 제시한 주의력겹핍 과잉행동장애관련 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속되어야 하고 ▲식약청 허가범위 이내이지만 해당 기준외에 투여한 경우 약값은 환자가 전액부담하고 ▲투약기간은 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정하여야만 요양급여로 인정한다.
따라서, 식약청 허가사항 비교 Methylphenidate HCl제제 서방형과 일반형 경구제의 본인부담 방법은 허가범위 이외의 연령에 사용시는 불인정되고 허가범위 이내이지만 기준이외에 투여한 경우는 환자가 전액부담 하여야 한다. (붙임참조)
예시) 메칠페니데이트 HCl 서방형 경구제 본인부담
6세이상 18세이하 본인일부부담급여, 19세이상 65세이하 전액본인부담, 6세미만 66세이상 불인정
진료기록부 작성은 환자병력에 기초하여 DSM-Ⅳ 또는 ICD-10 가이드라인에 따라 ADHD로 진단한 내용이 있어야 한다.
심평원은 ADHD치료제 관련 요양기관의 청구착오를 사전에 방지하기위해「심사적용 방법에 관한 Q&A」를 작성하여 심평원 홈페이지에 공개한다.
심평원은 앞으로도 요양기관에서 급여기준 적용에 혼란이 예상되거나 기준 미숙지로 환자건강에 피해가 우려되는 사항에 대하여는 지속적으로 항목을 발굴하여 세부적용방법을 공개할 예정이다.
첨부 : 심사적용 Q&A 1부.
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