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차세대 건강보험 심사평가체계 도입을 위한 사회적 논의의 장이 마련된다

차세대 건강보험 심사평가체계 도입을 위한 사회적 논의의 장이 마련된다

- 건강보험 심사평가체계 개편 협의체 제1차 회의(9.19) 개최 -

□ 보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심평원’)은 19일 오후 2시 심평원 서울사무소에서 ‘건강보험 심사평가체계

　개편 협의체’ 제1차 회의를 개최하였다.

○ 현재 우리나라의 건강보험은 ‘행위별 수가제(Fee for Service)’를 기본으로 운영되고 있어, 이에 대한 지급 전 심사 역시 한정된 인력*이

　청구건별로 일일이 기준 부합 여부를 확인하는 체계로 운영 중이다.

* 심평원 심사인력 596명이 연간 14억 건을 처리, 1인당 250만 건을 담당하는 상황 (‘17년말 현재, 심평원 실근무인원 기준)

○ 이에 따라, 청구의 정확성을 향상시키고 불필요한 건강보험 재정 지출을 줄인다는 긍정적 측면에도 불구하고 그간 심사 과정이 비효율적이고

　일관성이 부족하다는 지적 또한 제기되어 왔다.

○ 또한, 환자의 상황을 종합적으로 판단하면 의학적으로 꼭 필요한 건강보험 혜택도, 행위건별로 설정된 기준 부합여부 등만 따로따로 판단하다보니

　불가피하게 제한되던 측면도 존재했다.

□ ‘건강보험 보장성 강화 대책(17.8.9)’ 추진과 함께 의학적 타당성이 입증된 의료행위 등에 대한 건강보험 적용이 확대되고 있다.

○ 따라서 과거 비용효과성을 중심으로 설정된 제한적 급여(심사)기준이 아닌 의료진의 전문적 판단에 따라 환자에게 혜택이 주어지는 스마트하고

　탄력적인 제도 운영 필요성이 대두되었다.

○ 이에 ‘18.5월 보건복지부는 ’심사체계 개편 T/F’를, 심평원은 ’심사평가체계개편단‘을 설치하고, 현행 심사체계의 한계점을 분석해 개선 대책을

　마련하고 있는 중이다.

○ 동시에, 중장기적으로 환자에게 제공되는 의료서비스의 결과나 질에 따라 보상이 이뤄지는 이른바 ’가치기반(Value-based) 심사평가 체계’를

　도입하는 방안을 모색해 왔다.

♣ 가치기반 심사평가체계란?

· Value(가치)=Outcome(성과)/Cost(비용)의 개념을 바탕으로, 인구 고령화, 건강보험 적용 요구 증가 등 의료비 증가가 불가피한 상황에서 무조건 비용 증가를 억제할 경우 환자에게 제공되는 서비스가 악화될 수 있다는 우려 제기

· 이에 따라, 의료자원 투입과 성과 평가 연계를 강화하고, 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 최종 결과가 좋으면 치료과정을 사사건건 제한하기 보다는 의료인의 전문성을 존중하고 자율적인 개선노력을 장려하는 것이 가장 효율적이라는 개념

· 우리나라와 유사하게 행위별수가제를 운영하고 있는 미국의 건강보험개혁과정에서 대두되고 있는 새로운 형태의 의료서비스 비용 보상 방식

□ 이번 건강보험 심사평가체계 개편 협의체 1차 회의는 그간 심평원을 중심으로 검토해 온 개편방향을 의료공급자 및 소비자(환자단체 등)와

　공유하고, 전문가와 함께 폭넓게 의견을 수렴하는 자리이다.

○ 기존에는 청구건별로 조각조각 나눠 기준 부합 여부를 확인하고 기준을 초과하면 일괄 삭감하는 방식으로 심사가 이루어 졌다.

○ 앞으로는 의료행위의 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위(예. 의료기관, 환자, 질병, 특정검사항목 등)별로 지표를

　설정해 모니터링한다.

○ 또한 이상 청구 경향이 확인되는 경우 이에 대한 원인을 분석한 뒤, 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지

　다양하고 입체적인 중재(intervention)수단이 구현될 수 있는 방안을 모색할 예정이다.

　
○ 특히, 지표설정 및 모니터링, 이상 청구 경향의 기준, 그리고 실제 중재 과정에서 의료계의 전문적 의견을 폭넓게 반영해 나갈 것이다.

- 아울러 그간 심사평가과정에 사실상 배제되었던 소비자들의 참여를 확대하는 방안 역시 마련해 나갈 계획이다.

□ 심평원 이영아 심사평가체계 개편실행반장은 “지난 40여 년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사·평가의 패러다임이 환자 중심,

　의료질 중심으로 거대한 전환을 맞이하게 될 것 같다”며, 이번 협의체 운영을 통해 “연말까지 구체적인 개선과제 및 실행계획을 도출해 보겠다”

　고 밝혔다.

○ 더불어 “심평원의 업무 프로세스 등도 상당 부분 변화가 불가피할 것으로 예상되며, 관련 법령·예산·전산시스템 등 제도 전반에 대한 심도 깊은

　검토와 개선 작업도 필요하다” 고 전했다.

□ 보건복지부 이중규 보험급여과장은 “본 협의체를 통해 도출되는 개선과제들은 단기간에 끝낼 사안이 아니다”라며, “과제별로 체계적인 실행계획을

　수립하여 단계적으로 추진해 나가도록 할 예정이다”라고 밝혔다.

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