- 급여기준
- 2017-04-11
- 21,872
[질문]
비급여시술 합병증에 대한 염증이 발생한 경우 치료시 요양급여 적용 여부
[답변]
- 국민건강보험법 제41조(요양급여)에서는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시하며 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부장관이 정하는 사항(국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙)은 요양급여대상에서 제외되는 사항(비급여)으로 정할 수 있습니다.
- 이와 관련하여 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(별표2)에서는 비급여대상을 ㉮ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우 ㉯ 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우 ㉰ 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우 ㉱ 보험시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우 등으로 정하고 있습니다.
- 이에 따라 국민건강보험법의 요양급여대상에 관한 규정체계, 형식과 내용을 고려해 본다면 요양기관이 가입자 등에게 실시 또는 사용한 행위·치료재료 및 약제가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 법 규정에 기하여 고시한 급여목록표에 열거된 행위·치료재료 및 약제에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 법원은 판단하고 있습니다.
- 예를 들어 판례는 비급여대상으로 정하는 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·치료재료 및 약제’에서 ‘시력교정술’이란 시력교정술 자체 뿐만 아니라 이에 필요한 수술 전·후의 진찰, 검사·처리 등의 행위까지를 비급여에 포함 한다고 보는 것이 타당한 것으로 결정하였습니다.
- 하지만, 수술·처치 후에 발생한 염증과 통증에 따른 입원치료의 급여여부는 환자의 상태 및 해당 수술과의 의학적 연계성 등을 고려한 담당의사의 의학적 판단에 따라 적극적 치료가 필요한 합병증인지 우선 고려된 후 급여여부가 판단되어져야 함을 안내드립니다.
[관련 근거]
국민건강보험법 제41조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조
대법원 2012.10.11. 선고, 2008두 19345판결, 대법원 2012.11.29. 선고 2009두 3637판결
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