- 자동차보험심사센터자보현지확인부
- 2022-06-29
- 1,966
- 20220629(배포즉시)_[설명보도자료] 국민일보 강압적 현지확인심사 보도 관련 설명보도자료 첨부파일 다운로드
- 자료가 다운되지 않을 경우 담당부서로 연락주시기 바랍니다.
- 첨부파일명이 한글로 되어있는 경우 다운로드시 확인해 주세요.
‘자동차보험 현지확인심사 중 의료진 개인정보를 강제ㆍ불법으로 취득하고, 자료확보가 강압적으로 진행되었다’는 보도는 사실이 아닙니다. (국민일보 6월 27일자, “강압적 현지심사 그만” 병원들, 심평원 첫 고발 파장 6월 28일자「‘나이롱환자’ 잡는 심평원, 의료기관서 이례적 고발」 관련)
□ 주요 보도내용 (6.27. 인터넷, 28. 지면)
○ “강압적 현지심사 그만” 병원들, 심평원 첫 고발 파장
○ ‘나이롱환자’잡는 심평원, 의료기관서 이례적 고발
□ 기사 내용별 사실에 대한 설명
보도 내용 1)
|
○ 현지확인심사 과정에서 의료진의 개인정보 불법수집 ○ A한의원은 고발장에서 ‘지난달 실시된 현지확인심사 당시 심평원이 심사와 관련 없는 병원 직원들의 개인정보까지 강제로 취득했다’ |
☞ (우리원 입장) 사실이 아님.
자동차보험 ‘현지확인심사’는 의료기관이 청구한 내용이 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사하는 것임. 의료기관으로부터 제공받은 자료의 사실 여부 및 자동차보험진료수가 청구의 사실여부를 확인할 필요가 있는 경우 소속 직원으로 하여금 현지를 방문하여 확인하도록 하는 업무로 「자동차손해배상 보장법 시행규칙」제6조의3에 따라 2021년 1월부터 확대 시행함 - 2021년 4월부터 현재까지 88개 의료기관에 대해 현지확인심사를 실시함
○ 의료기관으로부터 제공받은 자료의 사실 여부와 청구내역의 사실여부를 확인하기 위해 의료진 등의 개인정보를 ？자동차손해배상 보장법？ 제14조* 등에 근거하여 해당 의료기관에 요청하였고,
* 심사 등에 필요한 자료를 의료기관에 요청할 수 있고, 요청받은 기관은 정당한 사유가 없으면 이에 따라야 함
○ 실제 근무 직원의 자격사항 등을 대표자 동의하에 임의 제출받음
|
‘21년 4월부터 집중 실시된 자보현지확인심사 결과, 한의원의 약 63.1%에서 일반인(간호조무사 자격증조차 없는)이 입원환자를 관리하였고, 야간 근무인력을 최소한의 파트타임으로 운영하거나 아예 환자들만 방치하는 경우도 있어 입원환자들이 상당한 시간동안 의료사각지대에 놓이는 등 불법·편법 진료를 다수 확인 |
보도 내용 2)
○ “갑자기 심사를 나와서는 ‘심사 동안 머무를 병실을 내달라’고 요구한 적도 있다”며 “‘병실은 환자들이 사용해야 한다’고 답했지만 그래도 달라고 해 혹 불이익을 받을까봐 비워줬다”고 말했다. 그러면서 “다음날까지 비우기는 어렵다고 하자 ‘그럼 오늘 중으로 서류를 다 준비하라’는 엄포도 놨다”
☞ (우리원 입장) 사실이 아님.
○ 현지확인심사 시 의료기관에서 제출한 자료 검토를 위한 공간 제공 가능여부를 한의원 대표자에게 동의와 협조를 구한 후 허락된 공간을 이용했음. 현지확인심사 시 빈 병실 이용을 허락한 경우에도 필요시 언제든 이용을 중단할 것임을 사전 안내하고 있음
보도 내용 3)
|
○ 심평원의 자료확보과정이 강압적으로 진행된다는 주장도 나왔다. 다른 관계자는 “어떤 자료가 담겼는지도 모른 채로 컴퓨터에 꽂힌 USB를 뽑아 가기도 했다” |
☞ (우리원 입장) 사실이 아님.
○ 자동차보험 현지확인심사 시 확인이 필요한 내역은 ‘자료제공요청서’를 제시하고 대표자에게 설명 후 동의를 구해 자료를 제공받음
- 전자차트 이용기관은 전산자료를 요청하며, 이 경우 대표자의 동의를 받고 원무담당 직원의 협조 하에 심평원 소유 보안USB에 전산자료를 저장·수령함*
* 다운로드 되지 않는 전산자료는 의료기관이 현지확인 이후 이메일로 추가 제출하기도 함
보도 내용 4)
○ “변호사 참관을 요청했지만 거부당했다”
☞ (우리원 입장) 사실이 아님.
○ 대표자와 변호사가 정한 약속시간에 변호사가 나타나지 않음(당초 사전에 약속한 시간보다 약 2시간 30분을 더 기다림)
- 현지확인 첫째 날 오후 8시께, 대표자로부터 변호사가 둘째 날 오후 1~2시쯤 도착할 예정임을 통보받고 둘째 날 업무일정을 사전 설명*함
* 강원도 원주 복귀 교통편 제약(오후 5시10분 기차 이용)으로 오후 4시 30분까지 종료 예정
- 그러나 둘째 날 해당시간(오후 2시)까지 변호사가 오지 않아 대표자 면담 후 오후 4시 30분까지 한의원에서 대기하다가 우리원 복귀를 위해 출발함
보도 내용 5)
|
○ B의원의 “심평원이 합당한 이유 없이 진료비 1억 3,000만원을 삭감했다”는 주장과 “심평원이 한 달 넘도록 구체적인 설명을 해주지 않아 당직 중 휴게시간을 갖는 간호사를 보고 환자 관리 미흡으로 판단한 것 같다고 추정만 한다” |
☞ (우리원 입장) 사실이 아님.
○ 현장에서 확인된 부적정 사항 또는 개선 필요사항 등을 대표자에게 설명하고 향후 처리계획 안내 및 대표자 서명을 받음
- 현지확인심사결과는 자동차보험진료수가심사위원회 심의를 거쳐 해당 의료기관에 요양기관 업무포털 및 공문서로 통보
- 심사결과통보서로도 심사조정사유를 별도 안내하고 있으며, 의료기관 문의 시 심사조정사유 등을 아래의 심사기준에 따라 구체적으로 안내함
|
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」에 의거 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설·장비를 유지하여야 하며, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 입원료 일반원칙」에 의거 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하고 있음 |
- 또한, 현지확인심사 종료 시 추가 제출하기로 한 자료를 수 주후에 제출하는 등의 경우 심사결정 지연으로 심사결과통보가 늦어지기도 함
「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」 제35조(기간의 계산) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그에 소요되는 기간은 규칙 제6조의3제3항 및 제6조의4제2항에 따른 기간에 산입하지 아니한다 1. 제21조제2항에 따른 자료 제출 2. 제22조에 따른 청구오류에 대한 수정·보완 3. 제23조제6항에 따른 자문 4. 제24조에 따른 심사관련 자료제출 5. 제25조에 따른 현지확인
본 저작물은 "공공누리" 제1유형:출처표시 조건에 따라 이용 할 수 있습니다.
- 담당부서
- 문의전화
- 팩스
- 담당자
- 수정일