- 법규송무부
- 2014-11-05
- 3,165
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<사건번호>
서울행정법원 2010구합32624, 서울고등법원 2011누4376, 대법원 2011두15756, 서울고등법원 2012누30280, 대법원 2013두26774
<사건개요>
2009. 3. 15. 이전의 요양급여기준에는 태아안녕검사로서 분만전 감시만 등재되어 있었던바, 요양기관에서 임신 28주 이후의 산모에게 태아안녕검사라는 명목 하에 비자극검사(NST)를 실시하고 비급여로 비용을 징수해 온 것에 대하여 심평원이 환불통보하자 요양기관이 통보의 취소를 구한 사례임.
<쟁점>
- 비자극검사가 신의료기술인지 여부,
- 예외적 임의비급여가 허용되는 영역인지 여부,
- 비자극검사를 본인의 희망에 의한 건강검진으로 볼 수 있는지 여부
<판결요지>
① 과거 요양급여기준에서도 분만 전 감시 목적으로 일정한 요건에 따라 태아안녕검사를 실시한 경우에는 급여로 인정해 왔으므로 비자극검사는 신의료기술에 해당되지 않는다.
② 비자극 검사에 관한 요양급여기준을 확대시킬 수 있는 제도적 장치가 있었고, 수진자들에게 비자극검사의 내용과 비용 등에 대하여 충분한 설명과 동의를 얻었다고 볼 수도 없어 대법원 판례가 허용하는 예외적 임의비급여 사유도 없다.
③ 비자극검사는 태아의 상태를 감시하기 위한 제한적 진료 목적의 행위이므로 일반적 건강상태의 확인과 질병의 예방 및 조기발견을 목적으로 하는 건강검진에 해당한다고 볼 수 없다.
<분석의견>
요양급여기준에서 제한적으로 인정되는 행위와 관련하여 그 인정 기준을 벗어나는 새로운 행위가 문제될 경우, 이는 신의료기술이 아니라 요양급여기준의 확대 등을 통해 해결할 문제이므로 임의로 비급여 처리한 후 비용을 징수하는 것은 특별한 사정이 없는 한 국민건강보험법령에 위배됨을 확인한 사례임. 또한 예외적 임의비급여는 대법원 판례에 의하여 인정되기는 하였으나 그 적용범위가 매우 좁으므로, 요양기관이 자의적으로 ‘예외적 임의비급여’라고 판단하여 비용을 별도 징수하는 것은 추후 환불 등 불이익을 받을 수 있음.
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