- 법규송무부
- 2025-09-01
- 1,505
- 판결문_2023구합73373 첨부파일 다운로드
- 자료가 다운되지 않을 경우 담당부서로 연락주시기 바랍니다.
- 첨부파일명이 한글로 되어있는 경우 다운로드시 확인해 주세요.
<사건번호> 서울행정법원 2023구합73373
<사건개요>
- 원고는 재발한 유방암 4기를 진단받은 이○○ 환자에 대하여 2018. 12. 3.부터 2019. 2. 15.까지 캐싸일라주(Trastuzumab emtansine)를 투여하는 항암화학요법을 시행하고, 피고에게 요양급여비용을 청구하였으나 피고는 이에 대하여 공고 외 요법, 식품의약품안전처 허가사항 외 사용에 해당한다고 보고 감액조정처분을 함
- 이에 이의신청 및 행정심판을 청구하였으나 원고가 심사청구한 항암제가 인정기준에 부합하지 않는다는 이유로 모두 기각 결정됨에 따라 소송을 제기함
<쟁점>
- 캐싸일라주(Trastuzumab emtansine) 항암요법의 요양급여비용 인정 여부
<사건진행상황>
① 1심: 서울행정법원 2025. 6. 12. 선고 2023구합73373 <원고패>
□ 2023구합73373<판결요지>
1. 처분사유 부존재에 대한 판단
- 이 사건 세부사항 공고는 법령보충적 행정규칙으로 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성을 판단하는 세부기준으로 참작할 수 있음. 이 사건 환자는 1군 항암제(트라스투주맙 및 탁산계 항암제)에 모두 실패한 경우에 해당하지 않고, 좌심실 박출률이 25%에 불과하므로, 이 사건 환자에 대한 이 사건 항암제의 투여는 이 사건 세부사항 공고 및 식약처 허가기준상 요양급여 지급대상에 해당하지 않음
- 이 사건 세부사항 공고자체에서 원칙적인 투여대상 조건을 만족하기 어려운 경우에도 요양급여 대상이 될 수 있는 경우 등을 정하고 있는 반면, 이 사건 항암제에 대하여는 예외적 요건을 정하고 있지 않음에도 문언과 달리 요양급여기준 조건을 충족하였다고 해석하는 것을 허용한다면, 투여기준의 설정 자체가 무의미해질 수 있는 점 등을 고려할 때, 이 사건 환자의 특수성을 고려하여 이 사건 세부사항 공고의 내용을 원고 주장과 같이 확장해석하여야 한다고 보기는 어려움
- 감정의가 ‘약제 허가사항이나 보험급여의 기준과는 별개의 문제로, 의학적 타당성만을 문제삼을 경우, 치료의 적절성을 인정할 수 있다’는 취지로 회신한 사실이 인정되기는 하나, 이 사건 치료가 이 사건 환자에 대한 최적의 치료방법으로 의학적 타당성이 인정된다는 점이 온전히 입증되었다고 보기도 어려울 뿐 아니라, 요양급여는 한정된 건강보험재정 안에서 이루어지는 것으로서, 의학적 타당성이 있는 진료행위로 발생한 비용이면 모두 ‘요양급여’로 포섭되어야 한다고 볼 근거가 없음
2. 재량권 일탈·남용 주장에 관한 판단
- 원고의 이 사건 치료가 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용효과적으로 이루어진 진료라고 인정하기에 부족하고, 달리 그 점에 관한 피고의 판단이 객관적으로 불합리하다거나 부당하여 비례의 원칙을 위반하거나 사회통념상 현저하게 타당성을 잃는 등 재량권을 일탈·남용하였다고 볼 만한 사정이 없음
- 담당부서
- 문의전화
- 팩스
- 담당자
- 수정일