- 법규송무부
- 2025-12-29
- 1,137
- 판결문_2022구합72182 첨부파일 다운로드
- 자료가 다운되지 않을 경우 담당부서로 연락주시기 바랍니다.
- 첨부파일명이 한글로 되어있는 경우 다운로드시 확인해 주세요.
<사건번호> 서울행정법원 2022구합72182
<사건개요>
- 원고 병원은 이 사건 환자에게 조절되지 않는 발작을 이유로 Stripentol 경구제(디아코미트)를 투여하고 요양급여비용을 청구함
- 피고는 해당 약제 투여가 요양급여기준에 맞지 않는다는 이유로 요양급여비용을 감액조정 처분하였고, 원고는 이에 불복하여 이의신청 및 행정심판을 하였으나 같은 사유로 모두 기각되어 소 제기함
<쟁점>
- 피고의 처분이 행정절차법상 처분의 근거와 이유 제시를 결여하여 위법한지 여부
- 원고의 디아코미트 투여가 요양급여 인정기준 “Valporate와 Clobazam 병용요법에 충분히 조절되지 않는 중증 드라벳증후군 환자의 난치성 발작에 대한 부가요법”에 해당하여 요양급여 대상이 되는지 여부
<사건진행상황>
① 1심: 서울행정법원 2025. 2. 6. 선고 2022구합72182 <원고패>
□ 2022구합72182 <판결요지>
○ 절차적 위법 여부
- 요양급여비용의 심사청구를 하여 감액 조정된 요양기관은 요양급여기준에 부합하지 않는다는 이유로 불인정 되었음을 알 수 있고, 요양기관에서 실시한 요양급여별로 요양급여기준의 부합여부에 따라 반복적으로 적정한 요양급여비용의 범위를 판단하는 점 등에 비추어 피고가 모든 처분에 대하여 상세한 요양급여비용 불인정의 근거와 이유를 제시하는 것은 현실적으로 기대하기 어려움
- 원고는 해당 요양급여의 구체적 내용 및 피고의 심사기준을 이미 알고 있었던 것으로 보이고 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 있었다고 볼 수 없음
○ 실체적 위법 여부
- 이 사건 약제는 Valproate와 Clobazam의 병용요법으로도 충분히 조절되지 않는 경우 부가요법으로 사용하는 경우에 한하여 급여로 인정되는데, 원고 병원이 환자에게 해당 병용요법을 시행하지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없고 달리 위 병용요법에 대한 부가요법으로서 이 사건 약제를 투여하였다고 볼 증거가 없음
- 원고는 피고가 재결서에서 ‘이 사건 환자에게 드라벳증후군의 진단적 근거가 확인되지 않는다’는 이유만 제시하다가 이 사건 감정의견이 회신된 후 병용요법의 부재를 이유로 처분이 적법하다고 주장하는데 이는 처분사유의 추가로서 허용되지 않는다고 주장하나, 이는 분쟁위가 심판청구를 기각하면서 제시한 이유이지 피고가 이 사건 각 처분을 하면서 제시한 처분사유라 볼 수 없고 ‘병용요법 미시행’은 처분사유 자체가 아니라 요양급여기준에 부합하지 않는다‘는 처분의 근거가 되는 기초 사실 내지 평가 요소에 지나지 않으므로, 처분사유 추가·변경 제한 법리가 적용되지 않음
- 제외국 사례 및 임상연구 등에서 이 사건 약제를 Valproate와 Clobazam과 함께 부가적인 요법으로 사용하였고, 이 사건 병원처럼 투여하는 경우 이 사건 약제의 효용이나 부작용 등이 의학적으로 상세하게 밝혀졌다고 볼 증거가 없는 점을 고려하여 이 사건 약제가 ‘의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시’되었다고 보기 어려움
- 담당부서
- 문의전화
- 팩스
- 담당자
- 수정일